吴燕琼

（广西融水苗族自治县妇幼保健院，广西 柳州 545300）

胎心监护在临床应用中常见问题分析及处理措施

吴燕琼

（广西融水苗族自治县妇幼保健院，广西 柳州 545300）

胎心监护是监测胎儿宫内状况的检查之一，目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，已越来越广泛应用于临床。临床应用中，胎监曲线图常常受多种因素的影响，导致假阳性率升高和胎儿宫内窘迫的过度诊断，增加过多的产科干预。文章分析了胎心监护在临床应用中存在的问题，探讨了提高胎心监护曲线准确性的临床技术要领，指出加强临床医师素质和技能培训的重要性，也就仪器的维护和管理提出了建议。

胎心监护；常见问题；处理措施

我国于20世纪70年代未引进胎心监护仪，是产前、产时最常用、最敏感的对胎儿在宫内监护方法之一，1971年和1972年举行的有关胎心监护的国际研讨会，统一了胎监的术语和标准［1］。胎心监护作为围产中监测胎儿宫内状况的一项重要手段早已得到广泛认可和应用。其使用安全、有效、无损害，操作简单，结果实时确切。正常妊娠从妊娠32～34周开始监测为最佳时机，其无应激试验（NST）为妊娠晚期检查常规项目。无应激试验（NST）、宫缩负荷试验（CST）、宫缩素激惹试验（OST）均可测定胎儿储备能力。研究显示，胎心监护的临床应用，可降低新生儿痉挛发生率，虽不能降新生儿病死率及脑瘫，却提高了剖宫产及器械协助阴道产率［2］。胎儿心率受交感神经和副交感神经调节，胎心监护主要是采用胎心率的电子监护仪将胎儿的心率曲线以及宫缩压力波形实时记录下来，供临床进行图形分析，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段。因此，一份正确胎监曲线报告能有效地指导产科临床，但胎心监护曲线受缺氧、饥饿、胎儿睡眠、孕妇心率、药物等多种因素影响，对检测结果进行全面分析才可能作出正确的临床判断，现就胎心监护在临床应用中常见问题及处理予以分析和探讨。

1 胎心监护仪临床应用中常见问题

1.1 出现 NST假阳性或OCT假阳性

随着胎心监护临床应用的普及和对其探究的进一步深入，近年来电子胎心监护的高假阳性率使其有效性受到反思。目前多数专家认为：胎儿的心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外因素的影响，异常图形的出现也不单单是缺氧所致，单凭胎心监护出现异常图形作为胎儿窘迫的诊断是不恰当的。异常图形只反映胎儿心脏活动的异常，它可以是胎儿缺氧，也可是孕妇在胎心监护时会受环境、孕妇体位、孕妇用药、饥饿、失眠、精神和情绪异常、孕妇喝浓茶和咖啡、孕妇患病（如甲亢、发热等）、胎儿睡眠、胎儿疾病、胎龄过小等影响，导致NST假阳性的发生［3］。有报道假阳性率亦高达53.97%。

1.2 仰卧位低血压综合征

据报道，仰卧位低血压综合征在临床上发生率为2%［4］。主要由于妊娠晚期子宫增大，孕妇如长时间取仰卧位，增大的妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉、髂总动脉，导致下半身静脉回流受阻，回心血量减少；孕妇常因供血不足易出现头晕、眼花、恶心、呕吐、胸闷、出冷汗，面色苍白、心率加快等表现及不同程度血压降低，子宫动脉供血减少，胎盘血流灌注减少［5］，影响胎儿血氧供给， 导致胎儿宫内缺氧， 胎儿心率将减慢，胎心基线偏低，使得胎儿胎心监护时出现NST无反应型，而延长操作时间，增加孕妇焦虑、不安的情绪，从而影响孕妇满意度。

1.3 孕妇思想顾虑及医务工作者沟通问题分析

由于在胎心监护工作中部分医务人员工作责任心不强，对于初次进行胎心监护的孕妇未进行孕期健康教育，未将胎心监护重要性及安全性告知及解释，致使孕妇由于担心用胎心监护仪监测对胎儿造成危害，而不愿意或不配合检查，从而影响胎心监护的临床应用及监护图形的质量。

1.4 医务工作者操作技术问题

胎心监护的临床应用，评估胎儿宫内安危情况，而对胎儿状况的正确判断取决于胎心率曲线的可靠性，而一份清晰的胎心率曲线又与探头放置、孕妇体位是否恰当有关。监测前胎方位判断失误、探头放置位置不正确及固定不佳、孕妇体位不及时调整而导致曲线波动、凌乱、漏检、断线及甚至出现严重的变异减速现象、临产时宫缩曲线波形过高或者出现反凹图形，影响产科医生对图形的分析及判读。

1.5 产科医师的临床经验、识图能力和判断水平问题

操作人员识图能力的局限性，造成结果缺乏可重复性和科学性，影响了对胎儿宫内健康的判断。多数基层医院开展胎心监护仪应用于临床的时间短，产科医生、助产士人员流动大，医生受教育程度及临床经验、识图能力程度不一致，常造成对胎心监护图理解和判断上的失误。一些医生对胎心监护图形的诊断标准掌握不透，对监护曲线的分析不细致，对图形判断不准确，导致临床上因胎心监护出现异常，造成胎儿宫内窘迫过度诊断，导致剖宫产率增加［6］。笔者认为，如何提高产科医护人员临床经验、对胎心监护曲线图的阅读、理解和判断能力及能否正确指导临床，培训是至关重要的。

1.6 胎心监护仪的日常维护问题

胎心监护仪属电子精密仪器，受潮、吸尘、光照的影响导致其接触不良、加速老化，胎心及宫缩探头易受损坏、表面不进行清洁，描绘笔松动等均可使监护图形曲线波动、断线、漏检现象。胎心监护仪能否正常工作是直接影胎心监护图形的质量。错误的监护图形误导临床医师作出错误的决策，给孕妇带来经济、心理上负担，甚至身体上的伤害，引发医疗纠纷。

2 处理措施

2.1 引起NST或OCT假阳性的因素及其解决建议

（1）孕妇的精神状态直接影响胎心率。胎心监护检查前，孕产妇要保持良好睡眠，拥有一个良好的心态和轻松的心情，避免大喜大悲、情绪波动；必须保持环境安静，情绪和精神异常，会增加体内肾上腺皮质激素的分泌，孕妇心率增快，血压升高，这些变化很容易通过胎盘传递给胎儿，直接影响胎儿的心率。一旦发现是上述因素影响了结果，建议隔日再做检查，尽力排除误诊的可能。

（2）避免饥饿状态下进行胎心监护，进食后 30分钟内进行最佳。人脑组织功能活动所需能量的主要来源为血液中的葡萄糖的氧化分解，血糖浓度下降时脑细胞的能量供应不足，即可引起脑功能活动障碍，胎动减少，继而引起胎心率减慢，出现NST无负荷试验阳性［7］。孕妇进食后胎动明显增加，胎心基线加速波增多。

（3）胎心监测前不饮浓茶、咖啡，少吃辣椒咖喱等刺激食物，不作剧烈运动。一旦发现是上述因素影响了结果，建议孕妇隔日再做检查，避免假阳性发生。

（4）孕妇用药对胎心监护的影响。如果孕妇服用某些药物，如早产保胎时服用的利托君、或用阿托品［8］，都可引起母儿心率加快。胎心率慢可能由于胎儿缺氧引起，但有时孕妇服用某些药物，如心得安［8，9］，药物通过胎盘作用于胎儿，引起胎儿心率减慢。另外，孕妇使用止痛剂、麻醉剂、镇静剂、硫酸镁等药物时，药物通过胎盘进入胎儿体内，胎儿中枢神经系统受到抑制，出现胎心基线变异和胎动减少。故监测前12小时内应避免使用对胎心胎动有影响的药物。

（5）在胎心监护时常常会因胎儿睡眠不出现胎动引起胎心率加速波，胎儿睡眠时间约为20～60分钟，常常在胎心监护周期（20分钟）胎儿都在睡眠状态中，无胎动出现，NST无反应波，此时需唤醒胎儿，医务人员可用双手于孕妇腹部两侧轻轻晃动或者嘱孕妇改变体位，孕妇自行用手触摸腹部及轻轻晃动，播放胎教音乐，一般都能唤醒胎儿，获得 NST反应波，部分胎儿睡眠时间较长，可延长监护时间。

（6）孕妇及胎儿疾病对胎监有异常的反应，孕妇感染发热、甲亢、腹泻和贫血，都使孕妇心率加速，而致胎心率也增快。胎儿先天性心脏病，可出现胎心率增快或减慢、节律不规律的异常变异波型。对于因疾病因素的NST假阳性反应，我们应综合考虑分析，不应盲目产科干预。

（7）胎龄过小影响胎监曲线图形的判读 胎儿心率受交感神经和副交感神经调节。孕32～34周胎儿中枢神经系统发育完善，能对刺激产生反应。故胎龄过小，胎动时胎心率加速小或无加速，基线变异细或无变异，临床医师无法作出正确判断。一般应于孕32～34周后开始进行胎儿心电监护。

2.2 避免仰卧位低血压综合征的措施

为避免出现体位性低血压综合征胎心监护时应取15～30度斜坡半卧位或者侧卧位，减少脐带受压及子宫对脊柱前大血管的压迫，增加子宫胎盘血流量， 孕妇血压供应正常，孕妇所出现症状得以改善。同时子宫-胎盘血流灌注也增多，胎心率恢复，细变异增多、增大。据研究报道：取120度角坐卧位行胎心监护，体位性低血压综合征发生率0.2%［10］。

2.3 重视临床心理介入

胎心监护非侵入性，能较灵敏检测胎儿心脏活动，可预测胎儿窘迫，对母胎无害，但在孕妇首次使用胎儿心电监护仪进行胎心监护前应进行健康教育，与孕产妇进行思想沟通和耐心的向孕妇解释操作目的，告知此项操作对孕妇及胎儿无影响，消除紧张情绪，减轻心理压力，解除孕妇的思想顾虑，这样孕妇才能以愉悦的心情配合操作，确保获得理想曲线图形。

2.4 把握监测规范要领

在进行胎心监测时首先让孕产妇排空膀胱，因为充盈膀胱会影响胎心音的传播，还使产妇感觉不适。取适宜体位，在放置探头时先放置胎心探头，放置前用四部触诊手法摸清胎方位，宫缩探头放置在宫底部，胎心探头脑放置胎儿背部在胎心音最响亮区域；嘱孕妇手拿胎动按扭，指导孕妇在监护过程中出现胎动时按下按扭，记录胎动次数。放置耦合剂要均匀，环行转动探头，确保涂层接触良好。宫缩压力探头应在宫缩间歇期放置，宫内压力置零。传导器用弹力腹带正确固定，避免过松或过紧。监测开始后，工作人员应加强巡视，动态观察胎音、宫缩曲线和胎动情况，了解孕妇有无不适，无胎动者嘱以改变体位方式触发胎动，必要时，工作人员或孕妇自行双手于腹部两侧触动剌激。及时发现并调整改变体位后因传导器异位或滑脱、胎儿翻身后胎音位置的改变引起的漏检、曲线中断和变异减速。

2.5 着实提高临床医师的素质

加强产科医师及操作人员的培训更好的提高胎监图形的质量和判读 采取新入职和新调入人员由资深医生进行岗前培训，考试合格后才能上岗，所有产科医护人员轮流到上级医院进修学习新知识、新技术、新理念，实际工作中注意积累临床经验，经常组织培训学习，彼此交流经验及心得体会，对出现特殊图形给予讨论，加深记忆，巩固及提高医护人员操作技能和阅图能力。然而，由于监护仪在实际操作中受到各种因素影响，所致的假阳性或假阴性率，产科临床上不能过度依赖胎儿监护结果，导致的过早或者不作为现象，应该从多方面监测手段如B超了解羊水指数、脐血流、胎盘成熟度、胎儿成熟度，胎动计数以及检验方法检查胎盘功能、胎儿头皮PH值等，全面综合分析，得出最切实际的数据。加拿大妇产科学会（SOGC）胎心监护强调：当存在影响围产结局高危因素时，可以考虑产前NST；NST应该尽快由受过专门训练和注册人员判断结果。

2.6 加强仪器的日常维护与管理

电子胎心监护仪属于较为贵重的医疗器械，应注意日常维护，应放在避免振动、不易受潮、避免阳光直射的地方，同时保证其表面不受尘土污染。仪器的工作环境采用湿式清扫方式进行清洁。使用时注意轻拿轻放，避免损伤传感器和胎动按扭的精确性；使用后应用清洁软布擦净传感器上的耦合剂，各连接线、机壳外部可用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭，再用干布擦干，必要时可用肥皂液擦拭；腹带定时更换，用洗洁剂浸泡后清水洗净，被血液羊水污染时，用含氯消毒剂浸泡30分钟后清水洗净，晾干备用。监护仪的时间日期是否与实时一致，在这环节上要加强专人管理，每周进行测试，确保监护仪的日期准确无误。监护仪的描绘笔调试、宫缩压的调零，确保胎心监护图形的准确度。胎心监护仪由专人负责保管，定期请维修人员进行性能检查，以保证其正常使用。

3 结束语

胎心监护曲线的表现受诸多因素的影响，对于胎心监护判断应慎重、全面。对异常的监护结果应积极处理，应注意其可能导致的不必要的阴道助产及剖宫产。因此，笔者建议：（1）操作前应排除各种干扰因素，创造有利的监测环境。（2）加强胎心监护仪操作人员的培训，搞高医护人员的识图技能和判读水平。（3）积极预防仰卧位低血压综合征。（4）胎心监护发生异常时，应认真客观分析，严密监护，尽可能降低其假阳性率。（5）重视监护仪的日常维护工作，确保数据、图形的精确性。（6）成立产科监护系统势在必行。通过网络系统的胎心电子监测，医务人员可根据系统提供的孕妇、胎儿信息，结合其它监测手段，全面分析，准确判断，并及时纠正胎儿缺氧状态；借助系统监护信息的贮存功能还能使医务人员可随时回顾和分析，便于临床经验的总结和临床理论的创新；通过系统网络还可以让孕妇合理选择监测时机，利于排除各种干扰因素，降低NST假阳性率。总之，建立和完善产科监护网络系统，对于提高围产期保健质量、降低围产儿死亡率，是一项重要而紧迫的工作。

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An analysis of common problems in clinical application fetal heart monitoring and treatment measures to the problems

Fetal heart monitoring is one of the monitoring of fetal intrauterine condition， which aims to find the fetal intrauterine hypoxia in time， and more and more widely used in clinic. In clinical application， fetal monitoring curve is often affected by various factors， leading to false positive rate and the excessive diagnosis of fetal distress. This paper analyzes the common problems in the clinical application of fetal heart monitoring， discusses the methods of improving the accuracy of fetal heart rate monitoring curve， points out the importance of strengthening the quality and skill training， and puts forward some suggestions for the maintenance and management of the instrument.

Fetal heart monitoring； common problem； treatment measures

R714

A

1008-1151（2016）01-0059-03

2015-12-11

吴燕琼（1965-），女（仫佬族），广西罗城人，广西融水苗族自治县妇幼保健院主治医师。