马剑然覃 辉陆 晖

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

浅析贫血与缺血性脑卒中的相关性综述

马剑然1覃 辉2陆 晖2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

近年来缺血性脑卒中在青年患者中逐渐成多发趋势，在许多病例报告里，不明原因的青年性脑卒中患者中，贫血已作为潜在的致病因素，文章旨在对各类型的贫血引起的缺血性脑卒中的的病因及病机作一简单概述，提出临床上对不明原因的脑卒中做全面血液检查的必要性，从而在一定程度上为卒中的诊断、治疗和预防提供了新思路。

贫血；缺血性脑卒中

缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。近年来各类研究表明缺血性脑卒中可由多种血液并引起，同时血液病也是青年卒中常见的危险因素。血液病占不同病因缺血性卒中的8%左右，而贫血作为血液病的一种，也可潜在的作为缺血性脑卒中的发病原因之一。贫血按病理机制可分为红细胞生成减少、红细胞破坏过多、红细胞丢失过多三个大类［1］，下面就这三个大类与缺血性脑卒中的联系做概括。

1 红细胞生成减少性贫血

1.1 造血原料缺乏

缺铁性贫血是一种常见的营养素不足的疾病，它是由于机体对铁的需求大于机体自身铁的含量导致体内铁离子不足使得红细胞内铁缺乏的疾病。有研究［2，3］报道曾有患者在缺铁性贫血的基础上并发脑梗死，其发病机制可能有以下几点：（1）缺铁性贫血导致红细胞体容量变小，血红蛋白含量下降，众所周知，血红蛋白有携氧能力，血红蛋白不足使得机体氧气供给不足，最终导致红细胞变形能力下降［4］；（2）有研究［5］指出在轻到中度缺铁性贫血的患者中由于铁饱和度的减少会使得患者血小板明显增多；因此在轻中度缺铁性贫血的这类患者中，患者会由于血清铁的储存不足导致血小板继发性增多，最终导致血液处于高凝状态［6］，而高凝状态和红细胞变形能力下降对依赖终末血管供血的脑组织影响最大，因此当血液循环障碍时，大脑前动脉、中动脉、后动脉终末的交界区易发生分水岭性脑梗死。

1.2 骨髓造血功能衰竭

原发性骨髓造血功能衰竭综合征也即再生障碍性贫血，其是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症，现已有多个病例报道［7，8］再障引起脑血管疾病，多以烟雾病为主，目前机制尚不明确。

2 红细胞破坏过多

红细胞破坏过多，又分为红细胞内在缺陷及红细胞外在因素。

2.1 红细胞内在缺陷

2.1.1 阵发性睡眠性血红蛋白尿症

阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种由于多个造血干细胞中上染色体上PIG-A基因突变导致的克隆性疾病，PIG-A突变造成糖化磷脂酰肌醇合成异常，导致由糖基磷脂酰肌醇锚接在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，包括 CD16、CD5、CD59等，从而使得细胞抵抗补体攻击能力减弱，红细胞对补体敏感性增加最终导致补体激活，血小板聚集和高凝状态，引发血栓形成，可发生脑静脉血栓，偶可发生脑卒中［9］。

2.1.2 β-地中海贫血

β-地中海贫血是指 β链的合成受部分或完全抑制的一组血红蛋白病，现暂无明确文献表明其能引起脑梗死，但已有病例报告其会引起神经系统并发症，导致脑栓塞，其可能原因考虑β-地中海贫血由于α肤链相对增多，多余的β肤链沉积于红细胞内形成包涵体，使红细胞变得僵硬。僵硬的红细胞除不易通过毛细血管及易遭到破坏以外，一部分挤过毛细血管者可能会造成毛细血管内皮细胞的损伤，故亦完全有可能发生血管内血栓形成及梗塞［10］。

2.1.3 卟啉病

卟啉病是一组先天性代谢缺陷，由血红素生物合成过程中各种酶基因的遗传密码突变引起的血红素生成障碍，有过多的卟啉产生使排出增多并聚集在组织中，并引起相应的症状［11，12］，有研究［13］曾报道急性卟啉病导致双枕叶损害引起皮质性失明，其发病机制考虑为血红蛋白合成受到阻碍导致血红蛋白含量不足，众所周知，血红蛋白有携氧能力，血红蛋白含量不足导致脑内一氧化氮产物减少使得非对抗性的血管收缩，最终引起双枕叶可逆或不可逆的缺血性损害，出现一过性或永久性的皮质性失明。

2.2 红细胞外在因素

2.2.1 系统红斑狼疮（SLE）

系统红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，由于SLE与自身免疫性溶血有相同的免疫学基础，因此可因不同组织存在的交叉反应的抗原决定簇而相伴发生［14］，目前无明确文献报道SLE的神经系统发病机制，但有研究［15］表明SLE患者体内存在的循环免疫复合物和补体、抗内皮细胞抗体致血管内皮损伤，并引起局部微血栓形成和纤维蛋白沉积［16］。因多种因素的综合影响，SLE 患者处于血液高凝状态，易引发动静脉血栓事件，因此伴有自身免疫性溶血的SLE脑血管疾病发生率也比较高。

2.2.2 白血病

白血病是造血系统恶性肿瘤性疾病，其常接浸润中枢神经而导起中枢神经系统白血病如缺血性脑卒中，其可因侵犯的部位不同而表现出不同的临床症状，常见可表现为头晕、头痛，肢体乏力、口角歪斜流涎等症状［17］。影像学上可见脑膜受到侵润。

2.2.3 血管内淋巴瘤

血管内淋巴瘤是一种少见的血管内的恶性肿瘤，典型的病理改变可见小动脉、小静脉及毛细血管腔内淋巴样细胞肿瘤性增生，增生及其容易侵犯到周围组织，因此也叫恶性血管内皮增生症，20世纪80年代中期，有学者通过免疫组化研究发现，肿瘤多起源于B淋巴细胞，因此可称为血管内淋巴瘤。目前有近百例文献报道了中枢神经系统受损的血管内淋巴瘤病，此病的临床表现、血管造影、周围神经病变等均与血管炎相似。临床初始症状基本见于皮肤及中枢神经系统，疾病发展后期可扩散至全身。临床上可见脑炎、多次反复脑卒中、精神异常、意识障碍等症状［18］。

2.2.4 微血管病性溶血性贫血（MHA）

微血管病性溶血性贫血（MHA）是指在微血管病变的基础上，主要由于机械性因素使红细胞在微血管内碎裂，导致溶血性贫血。由于 MHA 病理基础是微小血管内有纤维蛋白性和血小板性血栓形成［19］，因此其有潜在发生缺血性脑卒中的可能性。

2.2.5 脾脏内阻留破坏

目前尚无明确报道其与缺血性脑卒中的关系。

2.2.6 理化因素破坏

理化因素破坏如蛇咬伤，有报道［20］曾有患者被蝮蛇咬伤导致急性心肌梗塞与脑卒中，血色素及血小板均减少，作者认为其低血压、溶血与高凝状态加速了心肌梗塞的发展，心脏附壁血栓形成后脱落导致脑梗塞。

3 红细胞丢失过多

上消化道出血一般是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，上消化道出血并发脑梗死大部分发生于老年人，继发于上消化道大出血后，其发病机制可能为：（1）老年人基础疾病较多如高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等，这类疾病多易导致动脉粥样硬化，使得脂质、符合糖类聚集、血栓形成，动脉壁增厚，血管腔狭窄，同时这类疾病存在高粘滞综合征，临床表现为视力下降、头痛头晕等神经系统症状、口腔鼻腔皮肤黏膜出血、皮肤改变等。同时高粘滞血性上升，引起血管壁损害，容易使细胞聚集，释放凝血因子，激活凝血途径，使血栓形成而发生脑梗死；（2）上消化道大出血后，会引起血管运动中枢及交感一肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，儿茶酚按包括去甲肾上腺素（NA或NE）、肾上腺素（Ad或E）和多巴胺（DA），这类药物均会使得血管收缩，血流速度减慢导致血液粘度升高，最终导致血栓形成，使得大脑内部大、小动脉闭塞［20］；（3）消化道大出血后，血液的有效循环容量减少导致脑组织灌注不足，易发生分水岭性脑梗死梗死［21］。

4 总结

目前青年脑卒中的发病率逐渐升高，其发病原因的多样性及不明确性还有待进一步的研究，而贫血作为一个重要的潜在因素，可最终导致缺血性脑卒中，其发病机制多因灌注不足造成，常见类型便是分水岭性脑梗死，但其发病途径各有不同，临床上需做鉴别。因此在不明原因的青年脑卒中发生时，血液的检查可作为重要的因素进行排查。

［1］ 付蓉，邵宗鸿.贫血的分类与诊断［J］.中华血液学杂志，2002，23（7）：388-389.

［2］ 张满意，倪金军，吴海侠，等.缺铁性贫血并发脑梗死2例报告［J］.Clin Neurol，2012，（25）：180.

［3］ 王小超，蒙兰青.缺铁性贫血并发脑梗死的临床特点分析［J］.中国现代医学杂志，2009，19（19）：3032-3034.

［4］ Maguire JL，de Veber G，Parkin PC.Association between iron-deficiency anemia and stroke in young children［J］. Pediatrics，2007，（120）：1053.［5］ Kadikoylu G，Yavasoglu I，Bolaman Z，etal.latelet parameters in women with iron deficiency anemia［J］.J National Medical Associa-tion，2006，（3）：398.

［6］ 高贵留，徐潮，孙逊.缺铁性贫血并发脑血栓形成 4例临床分析［J］.国际脑血管病杂志，2009，（17）：343.

［7］ 杜昊，杨淑莲.再生障碍性贫血合并脑血管畸形致脑梗死1例［J］.临床合理用药，2013，6（7）：43.

［8］ 张里程.再生障碍性贫血和蛛网膜下腔出血并脑梗死1例［J］.滨州医学院学报，2000，23（2）：118.

［9］ Mar kus H，Hambley H.Neurology and the blohaemo to logical abnormal-ities in ischaemic stroke［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，（64）：150-159.

［10］ 张庆荣.β-地中海贫血神经系统并发症二例报告［J］.右江民族医学院学报，1993，15（1）：52-53.

［11］ Berkow R.默克诊疗手册［M］.北京：人民卫生出版社1992：991-1003.

［12］ 史玉泉.实用神经病学（第2版）［M］.上海：上海科学技术出版社，1994：992-993.

［13］ 马惠姿.急性卟啉病的脑损害-皮质盲1例报告［J］.首都医科大学学报，2004，25（1）：128.

［14］ 陈灏珠.实用内科学（第10版）［M］.北京：人民卫生出版社，1997：2046-2047.

［15］ 陈洋，阿力木江.以脑梗死为首发表现的系统性红斑狼疮1例［J］.武警医学院学报，2009，18（11）：969.

［16］ 严小枫，涂亚庭.系统性红斑狼疮血栓形成倾向相关机制的研究进展［J］.中华风湿病学杂志，2005，9（9）：559-561.

［17］ 王维治，矫毓娟.血液病与缺血性卒中［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2001，（1）：40-43.

［18］ Glass J，Hochberg FH，Miler DC.Intravascular lym- phomatosis.A systemic disease with neurologic manifes-tations［J］. Cancer，1993，（71）：3156-3164.

［19］ 袁毓贤.微血管病性溶血性贫血［J］.医师进修杂志，1999，22（6）：15-16.

［20］ 张艳霞.老年无症状性脑梗死30例危险因素分析［J］.中国实用内科杂志，2004，24（2）：88.

［21］ KimJS，KangSY.Bleeding and subsequent anemia：aprecipcerebral infarc-tion［J］.EurNeurol，2000，43（4）：201-208.

Anemia is analysed and the correlation of ischemic cerebral apoplexy

In recent years in patients with ischemic stroke in young into multiple trend gradually， in many cases have been reported，unexplained youth cerebral apoplexy patients， anemia has been as a potential pathogenic factors， this paper aimed to each type of anemia caused by etiology and pathogenesis of ischemic stroke of a simple overview， is proposed for unexplained clinical stroke for full the need for blood tests， which to a certain extent for the diagnosis， treatment and prevention of stroke provides a new way of thinking.

Anemia； ischemic cerebral apoplexy

R552

A

1008-1151（2016）01-0068-02

2015-12-10

马剑然，广西中医药大学2013级研究生，研究方向为中西医结合防治脑血管疾病。

陆晖，广西中医药大学附属瑞康医院神经内科二区主任，科室主任，研究生导师。