徐明明，刘俊华

(南通大学附属医院心胸外科，江苏 南通 226000)

迷走右锁骨下动脉1例报告

徐明明，刘俊华

(南通大学附属医院心胸外科，江苏 南通 226000)

迷走右锁骨下动脉; 先天性血管畸形; 病例报告

迷走右锁骨下动脉(aberrant right subclavian arteries,ARSA)是主动脉弓的一种常见的先天性血管畸形，右锁骨下动脉不是起自头臂干动脉，而是直接发自左锁骨下动脉远端的主动脉弓或左位降主动脉上部。这一变异是由胚胎时期血管发育异常所致，临床较少见，本文报告1例并做文献复习。

1 临床资料

患者男性，64岁，无吸烟史，因“进食后剑突下不适3个月”于2015年11月16日收入南通大学附属医院住院。患者无进食哽噎感、吞咽困难，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无声音嘶哑，无饮水呛咳。体格检查：神清，精神可，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，剑突下轻压痛，无反跳痛。胃镜示贲门部见新生物，病理示贲门腺癌。胸部增强CT示贲门区增厚，增强后轻度不均匀强化。主动脉弓部发出一分支血管，自食管后方、胸椎前方之间向右上方穿行，对前方食管无明显压迫，血管无明显受压，造影剂顺畅通过，远端续为腋动脉，考虑ARSA。上消化道造影示食管黏膜光滑、连续，无紊乱，无充盈缺损，贲门部黏膜增粗、紊乱，局部充盈缺损，入院诊断：贲门癌；ARSA。患者于2015-11-21在全身麻醉下行贲门癌根治术。患者ARSA因未压迫食管致食管狭窄，无吞咽困难症状，且无右上肢缺血表现，故未予特殊处理，术中也未损伤该血管。

2 讨论

Bayford早在1794年就描述了ARSA，其发病率为0.5%[1-2]。ARSA的形成原因是胚胎时期主动脉弓系统发育异常。根据Edwards发育模式[3]，ARSA是主动脉弓上第4动脉分支未完全退化中断的结果，属于主动脉弓的一种常见先天性血管畸形，多数患者无临床症状，常在合并某一疾病检查胸部CT时发现[1,4]。少数ARSA患者的临床症状是吞咽困难，在儿童甚至可出现呼吸困难，究其原因是ARSA压迫食管、气管所致。此类患者上消化道钡餐造影多显示食管上段、主动脉弓压迹上方另见一压迹，边缘光滑，黏膜光滑，易被误诊为食管平滑肌瘤，计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查可发现此血管畸形[5]。近年研究[6-7]表明，胎儿ARSA的出现增加了罹患21-三体综合征的风险，此类胎儿多数合并心脏畸形，ARSA可作为筛查21-三体综合征的独立指标。

合并ARSA的主动脉夹层临床少见。由于Standford B型主动脉夹层的第一裂口常常位于降主动脉峡部附近，故ARSA成为影响治疗的重要血管。ARSA患者主动脉直径往往较小，主动脉血流对主动脉峡部动脉壁组织剪切力增大，易致主动脉内膜破损形成夹层，这也是ARSA患者好发Standford B型主动脉夹层的原因之一。治疗合并ARSA的Standford B型夹层，多采用主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)和主动脉弓上分支血管旁路术相结合的杂交技术，而具体采用何种杂交技术方案则依据主动脉第一裂口与ARSA开口的位置关系[8]。随着主动脉夹层发病率的升高，合并ARSA的主动脉夹层亦将越来越多，合理制定、采用个性化治疗方案可提高手术成功率及远期存活率。

临床上ARSA多分为3型：1)食管后型，约占80%，即从主动脉弓发出，经食管后方右上斜行至右臂；2)食管气管间型：约占15%，即从主动脉弓发出，经食管、气管之间穿行至右臂；3)气管前型：约占5%，即从主动脉弓发出，走形于气管前方，右上斜行至右臂[9]。本病例属于食管后型(图1)。单纯ARSA一般无临床症状，但随着年龄的增加，人体脉管系统会出现硬化、钙化，ARSA同样会硬化增粗，压迫前方的食管，引起吞咽困难的症状，此时需与食管癌、食管平滑肌瘤相鉴别。本例患者因进食后剑突下不适就诊，无吞咽困难症状，胃镜病理明确为贲门癌，而食管黏膜光滑，未见病变。目前诊断ARSA多借助于影像设备，如CT、MRI等，CTA可高效准确地评价主动脉弓的位置及分支情况，显示主动脉弓与气管、食管的毗邻关系，有助于诊断血管变异。

A：横切面；B：冠状面。

ARSA一般无需手术治疗，在手术治疗肺部、食管及胸部大血管疾病时，需注意保护此血管。本病例主要诊断为贲门癌，手术径路选择左胸第7肋间后外侧切口，术中未损伤ARSA。

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(责任编辑：钟荣梅)

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1009-8194(2016)10-0039-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.015