邵佳亮，黎顺松，周小娟

(高邮市人民医院消化内科，江苏 高邮 225600)

生长抑素联合吲哚美辛预防ERCP术后胰腺炎的研究

邵佳亮，黎顺松，周小娟

(高邮市人民医院消化内科，江苏 高邮 225600)

目的 探讨生长抑素联合吲哚美辛在预防内镜逆行胰胆管造影技术(ERCP)术后胰腺炎(PEP)及高淀粉酶血症中的作用。方法 将120例ERCP患者按随机数字表法分为生长抑素单药预防(A)组、吲哚美辛单药预防(B)组和生长抑素与吲哚美辛联合用药(C)组，每组各40例。3组患者行常规麻醉，A组:术前30 min给予生长抑素250 μg静脉注射，术后给予生长抑素250 μg·h-1泵入11 h；B组：术前30 min直肠给予0.1 g吲哚美辛栓剂；C组：术前30 min给予生长抑素250 μg静脉注射，术后给予生长抑素250 μg·h-1泵入11 h+术前30 min直肠给予0.1 g吲哚美辛栓剂。术前2 h和术后3、24 h检测血清淀粉酶水平，比较3组ERCP术后高淀粉酶血症及PEP发生率。结果 ERCP术后3、24 h，A、B 2组间血清淀粉酶比较差异无统计学意义，C组血清淀粉酶明显低于A、B组(均P<0.05)；C组高淀粉酶血症和PEP发生率明显低于A、B组(均P<0.05)。结论 吲哚美辛联合生长抑素能够较使用单一药物取得更佳的PEP防治效果。

生长抑素； 吲哚美辛； 内镜逆行胰胆管造影技术； 术后胰腺炎

内镜逆行胰胆管造影技术(ERCP)是消化内镜领域中具有里程碑意义的内镜技术，是目前诊断和治疗胆道、胰腺疾病的重要手段，已广泛地应用于中大型医院的临床科室，但作为一种侵袭性操作，ERCP本身存在一定的风险。ERCP术后胰腺炎是ERCP手术后最常见、也是最危险的并发症之一。ERCP术后胰腺炎(PEP)的发生率为1.8%～30.0%，尤其在治疗性ERCP中发生率更高，其中约有1.0%左右可发展成为坏死型胰腺炎，甚至引起患者死亡[1-3]。因此，如何避免PEP的发生是目前ERCP术者努力实现的目标。本文旨在探讨生长抑素联合吲哚美辛在预防PEP及高淀粉酶血症中的作用。

1 资料与方法

1.1 病例入选及排除标准

入选标准：年龄>20岁，性别不限；术前诊断为胆总管结石、胆总管肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、梗阻性黄疸，术前血清淀粉酶在正常范围，符合ERCP适应证无ERCP禁忌证[3]。

排除标准：妊娠或哺乳期妇女；患有严重脏器功能不全不能耐受手术的患者；既往有慢性胰腺炎或急性胰腺炎发作期间；糖尿病患者；严重胆道感染；对造影剂等治疗所需药品过敏；合并消化道溃疡、出血等非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗禁忌；有精神障碍及不能配合患者；服用NSAIDs及氢氯吡格雷停药不满7 d。

1.2 一般资料

选取在高邮市人民医院2014年4月至2016年4月行ERCP的患者120例，其中男63例，女57例，年龄24～86岁，术前诊断为胆总管结石103例、胆总管肿瘤5例，十二指肠乳头肿瘤4例、梗阻性黄疸(术后诊断十二指肠乳头炎性狭窄)8例。按随机数字表法分为生长抑素单药预防(A)组、吲哚美辛单药预防(B)组和生长抑素与吲哚美辛联合用药(C)组，每组各40例。A组男21例，女19例，年龄(55±11)岁，其中胆总管结石32例、胆总管肿瘤2例，十二指肠乳头肿瘤3例、梗阻性黄疸3例；B组男20例，女20例，年龄(53±13)岁，其中胆总管结石35例、胆总管肿瘤1例、十二指肠乳头肿瘤1例、梗阻性黄疸3例；C组男22例，女18例，年龄(57±15)岁，其中胆总管结石36例、胆总管肿瘤2例、梗阻性黄疸2例。3组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

3组患者均术前30 min给予山莨菪碱10 mg肌内注射，术中丙泊酚静脉麻醉。A组:术前30 min给予生长抑素(扬子江药业集团有限公司)250 μg静脉注射，术后给予生长抑素250 μg·h-1泵入11 h；B组：术前30 min 直肠给予0.1 g 吲哚美辛栓剂(上海现代制药股份有限公司)；C组：术前30 min给予生长抑素250 μg静脉注射，术后给予生长抑素250 μg·h-1泵入11 h+术前30 min直肠给予0.1 g 吲哚美辛栓剂。

1.4 观察项目及评判标准

3组分别于术前2 h和术后3、24 h检测血清淀粉酶，血清淀粉酶大于正常上限3倍为高淀粉酶血症，伴有腹痛等胰腺炎临床症状超过24 h为PEP。

1.5 统计学方法

采用Spss13.0软件进行数据分析。计量资料组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组术前2 h血清淀粉酶均在正常范围内，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。ERCP术后3、24 h，A、B 2组间血清淀粉酶比较差异无统计学意义，C组血清淀粉酶明显低于A、B组(均P<0.05)；C组高淀粉酶血症和PEP发生率明显低于A、B组(均P<0.05)。见表1。各组高淀粉酶血症患者及PEP病例经继续治疗后均病情缓解后出院，无重症胰腺炎病例，无其他并发症发生。

表1 各组血清淀粉酶变化及术后PEP的比较

*P<0.05与C组比较。

3 讨论

从ERCP技术诞生之日开始，PEP就是术者不可回避的问题，围绕PEP的预防研究目前主要集中于患者术前风险评估及适应证把控、手术方式选择、术前术后的药物预防这几个方面。针对PEP的药物预防，目前有研究[4-7]报道的药物主要包括生长抑素及其类似物奥曲肽、NSAIDs、硝酸甘油、蛋白酶抑制剂(加贝脂、乌司他汀、萘莫司他)，其中NSAIDs与生长抑素为目前专家共识所推荐，其他几种目前尚有待于进一步研究观察。NSAIDs可以有效抑制磷酸脂酶A2的活性，而后者在急性胰腺炎的炎症反应起始阶段起重要的调节作用，吲哚美辛栓价格便宜，直肠给药途径简单易接受，有很好的应用前景。生长抑素是人工合成的十四肽，可以减少胰腺的内外分泌以及胆囊小肠的分泌，可以降低消化酶的活性对胰腺细胞有保护作用，在胰腺炎的治疗指南[8]中被推荐使用。

然而目前对于PEP的认识仍然不足，对影响其发生发展的复杂因素和发病机制仍然认识不足，PEP的发生率仍然较高，甚至有引发重症胰腺炎导致死亡的巨大风险。如何综合运用上述多种预防措施以达到最大限度降低PEP的发生还缺少更多的研究。本研究综合使用两种药物预防PEP的发生取得了令人满意的结果，提示吲哚美辛联合生长抑素能够较使用单一药物取得更佳的PEP防治效果，其机制可能与联合用药有对PEP进行多靶点干预的效果。本研究因样本数量较少，有待于进行更多样本的随机对照实验以进一步验证。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J].临床肝胆病杂志，2013，29(9)：656-660.

[2] 中华医学会消化内镜学分会，中国医师协会胰腺病专业委员会.内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见(2015年,上海)[J].中华消化内镜杂志，2015，32(12)：794-799.

[3] 中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南[M].上海：上海科学技术出版社，2010：3.

[4] Dumonceau J M,Andriulli A,Elmunzer B J,et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline-updated June 2014[J].Endoscopy，2014,46(9):799-815.

[5] Shah T,Zfass A,Schubert M L.Chemoprevention of post-ERCP pancreatitis with rectal NSAIDs:Does poking both ends justify the means?[J].Dig Dis Sci，2015,60(10):2863-2864.

[6] Elmunzer B J,Waljee A K.Can rectal NSAIDs replace prophylactic pancreatic stent placement for the prevention of post-ERCP pancreatitis? [J].Gastroenterology,2014，146(1):313-315.[7] Wong L L,Tsai H H.Prevention of post-ERCP pancreatitis[J].World J Gastrointest Pathophysiol,2014,5(1):1-10.

[8] 中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)[J].中华胰腺病杂志，2015，15(4)：217-224.

(责任编辑：钟荣梅)

2016-05-27

R657.3+1

A

1009-8194(2016)10-0019-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.007