易 高，方向明，潘嘉宇，何耀军

(广州医科大学附属第五医院重症监护室，广州 510700)

甲泼尼龙联合丙种球蛋白佐治狼疮性肺炎1例报告并文献复习

易 高，方向明，潘嘉宇，何耀军

(广州医科大学附属第五医院重症监护室，广州 510700)

目的 探讨甲泼尼龙联合丙种球蛋白佐治狼疮性肺炎的疗效。方法 对1例系统性红斑狼疮伴狼疮性肾炎并发狼疮性肺炎患者，在基础治疗的基础上，静脉给予甲泼尼龙联合丙种球蛋白。结果 治疗后，患者气促症状较前改善，但仍需呼吸机通气，肺间质性改变，限制肺部通气换气功能，血红蛋白下降严重，治疗过程中出现了一些不良反应，如消化道出血、钠水潴留、白细胞反应性升高。结论 甲泼尼龙在治疗狼疮性肺炎时可以在一定程度上控制病情延长生命，但也有一定的不良反应，临床应用时应严密观察。

狼疮性肺炎; 甲泼尼龙; 疗效； 不良反应

狼疮性肺炎(LP)是系统性红斑狼疮(SLE)的累及性病变之一，是一种没有明确感染因素的突发的发热性肺炎，发病率为 1%～12%[1]，其病情发展迅速，病死率高。主要临床症状有：发热、咳嗽(有痰或无痰)、气促、低氧血症、双肺可以听到湿啰音等。甲泼尼龙是一种合成的糖皮质激素类药物，已被广泛用于临床。广州医科大学附属第五医院2015年7月收治1例SLE伴狼疮性肾炎并发LP患者，在基础治疗的前提下，采用甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女性，年龄76岁，于2015年7月6日入住本院。2015年2月于外院被明确诊断为SLE，患者自诉有高血压病史、糖尿病病史、SLE伴狼疮性肾炎、腔隙性脑梗塞病史，未规律服药治疗，病情控制不详，青霉素过敏。因气促入住本院，SLE相关检查均呈阴性，结合既往病史、胸部CT结果，被诊断为LP。

1.2 临床表现

患者于1 d前天气转变出现气促，活动后加重，伴发热，体温最高37.7 ℃，伴咳嗽，呈非刺激性阵发性咳嗽，咯少许白色黏痰，入本院前气促呈进行性加重，伴意识淡漠，无恶心呕吐，无抽搐，无盗汗，无咯血丝痰，胃纳、睡眠一般，二便正常，体质量无明显改变。

1.3 体检结果

T 37 ℃，P 124次·min-1，R 33次·min-1，BP 151/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，昏睡状，发育良好，营养中等，体型正常，平卧位，检查不合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆(d≈3 mm)，甲床、口唇绀，不能配合张口，气管居中，双侧胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及双肺细湿啰音，未闻及干啰音。心界正常，心率124次·min-1，律齐，未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，四肢肌力检查不能配合，肌张力下降，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无浮肿，双上肢中度浮肿。

1.4 治疗经过

入院后立即予气管插管接呼吸机通气(SIMV+PSV，VT 400 mL，FiO2100%，f 10次·min-1，PS 1.568 kPa)，泰能联合大扶康抗感染，祛痰，雾化对症治疗。予甲泼尼龙(海正有限公司，批号：201502) 500 mg，丙种球蛋白(上海莱士血液制品股份有限公司，批号：201503) 20 g qd静脉滴注冲击治疗。入院 3 d 后患者出现消化道出血，甲泼尼龙减至240 mg qd，丙种球蛋白 10g qd，减量激素后患者胃管无引出暗红色胃液，无皮下出血点，但血红蛋白较前下降，凝血功能异常较前加重，入院6 d后甲泼尼龙减至40 mg qd，丙种球蛋白 5 g qd。入院第10天，停用激素，继续丙种球蛋白 10 g qd。仍反复不明原因血红蛋白下降，复查胸部CT间质性肺炎较前进展。

1.5 检查指标

1)急诊血常规：白细胞超出正常，中性粒细胞比值超出正常范围，血红蛋白浓度越来越低于正常，血小板起初正常，2015-07-21的检查中已远远低于正常范围见表1。2)急诊肾功能：血肌酐升高。3)急诊凝血4项+D-二聚体：凝血功能降低，2015-07-23测量时趋于正常范围，D-二聚体高于正常，见表2。4)其他：24 h尿蛋白定量、降钙素原、肿瘤5项检查未见明显异常。5)2015-07-14及2015-07-20行胸部影像学检查见图1—2。6)治疗过程中PCT下降不明显，肌酐由194.3 μmol·L-1下降至173.0 μmol·L-1(P<0.05)。

表1 患者住院期间血常规检查结果

正常参考值：白细胞(4～10)×109L-1；中性粒细胞比值50%～70%；血红蛋白 110～150 g·L-1；血小板(100～300)×109L-1。

表2 患者住院期间凝血功能检查结果

-：未检测。正常参考值：血浆凝血酶原时间 12～16 s；国际化标准值 0.8～1.5；部分凝血活酶时间 24～36 s；凝血酶时间 11～18 s；纤维蛋白原 2～4 g·L-1；抗凝血酶Ⅲ 103.2%～113.8%；D-二聚体 <0.2 mg·L-1。

图2 2015-07-20患者胸部CT表现

1.6 结果

患者入院3 d后开始出现血红蛋白明显下降。气促症状较前改善，但仍需呼吸机通气，肺间质性改变，限制肺部通气换气功能。

2 讨论

目前临床诊断狼疮性肺炎主要根据以下几条：1)明确诊断的SLE；2)渐进性呼吸困难、咳嗽、发热；3)低氧血症；4)排除并发其他肺部感染与心源性水肿；5)X线检查示单侧或双侧肺部有大片浸润影，尤其是下肺野呈弥漫性肺泡浸润；6)抗生素治疗无效，而肾上腺皮质激素能缓解病情[2]。

甲泼尼龙是一种合成的糖皮质激素类药物，其透过细胞膜与胞浆内特异受体相结合，此结合物随后进入细胞核内与DNA 结合，启动mRNA的转录后合成各种酶蛋白，具有减轻肺组织充血、降低毛细支气管通透性、抑制炎性细胞移动、阻止炎症递质释放、抑制吞噬细胞功能等作用，在慢性阻塞性肺疾病的治疗中有明显效果[3]。何维平等[4]报道应用丙种球蛋白与甲强龙联合治疗顽固喘憋性肺炎取得满意疗效，常春霞等[5]报道应用甲强龙治疗小儿难治性支原体肺炎取得较好疗效。

本例患者在治疗过程中肌酐下降明显(P<0.05)，考虑与炎症渗出较前控制有关，但下降不明显，与PCT未见明显改变有关，评估后考虑感染未得到彻底控制，激素冲击治疗使患者从症状上得到改善，但感染原发病未见明显好转。目前未见报道有治疗狼疮性肺炎的特殊药物，为逆转危症延长生存期，甲泼尼龙联合其他药物冲击治疗是较为满意的治疗方案，多数医院专家在临床治疗狼疮性肺炎时应用甲泼尼龙进行冲击治疗[6-8]，冲击治疗是指5 d 或 5 d 以内给予药物时每天大于或等于 250 mg (通常静脉给予)[9]。但目前为止甲泼尼龙使用剂量并无明确规范，本文该病例使用甲泼尼龙冲击治疗3 d后出现了消化道出血的不良反应，减量使用后消化道出血现象消失。王艳飞等[10]在研究过程中也发现静滴甲泼尼龙有消化道出血情况发生且部分患者伴有血糖升高现象；王琼[11]发现使用甲强龙冲击剂量时1例患者出现一过性血压升高，因此临床使用时要控制用量并严密观察其不良反应，以期达到最好的治疗效果。

[1] 何国霞，丁玉.系统性红斑狼疮并发急性狼疮肺炎的护理[J].江苏医药，2014，40(10)：1234-1236.

[2] 林健，朱丽.急性狼疮性肺炎临床特征分析[J].西部医学，2013，25(1)：66-67.

[3] 高风英，王星海，伏春明，等.慢性阻塞性肺疾病稳定期慢性肺损伤的机制研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(10)：1595-1597.

[4] 何维平，顾军养.丙种球蛋白联合甲强龙治疗顽固喘憋性肺炎的疗效分析[J].现代中西医结合杂志，2011,20(8)：976.

[5] 常春霞，沈湘妹.甲强龙冲击疗法治疗小儿难治性支原体肺炎临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(5)：796-797.

[6] 王端，徐巧瑜，吴先林，等.综合治疗急性狼疮性肺炎1例[J].重庆医学，2013，42(12)：1437-1438.

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[8] 郭宏湘，彭韶，王怀立，等.狼疮性肺炎4例[J].实用儿科临床杂志，2012，27(13)：1040-1041.

[9] 杨嘉，邓丹琪.糖皮质激素冲击治疗SLE的利与弊[J].皮肤病与性病，2013，35(6)：337-339.

[10] 王艳飞，薛燕，王红燕，等.雾化吸入与全身应用糖皮质激素在AECOPD中的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(3)：361-362.

[11] 王琼.不同剂量甲强龙治疗小儿重症支原体肺炎临床研究[J].临床肺科杂志，2015，20(5)：908-910.

(责任编辑：罗芳)

Methylprednisolone Combined with Gamma Globulin for Lupus Pneumonia: Report of a Case and Literature Review

YI Gao,FANG Xiang-ming,PAN Jia-yu,HE Yao-jun

(IntensiveCareUnit,theFifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700,China)

Objective To investigate the curative effect of methylprednisolone combined with gamma globulin on lupus pneumonia.Methods A patient with systemic lupus erythematosus,lupus nephritis and lupus pneumonia were intravenously given methylprednisolone and gamma globulin based on the basic treatment.Results After treatment,this patient achieved an improvement in anhelation,but still required mechanical ventilation.Furthermore,pulmonary interstitial change,restrictive pulmonary ventilati and severe decrease in hemoglobin level were found in this patient.Moreover,some adverse reactions occurred during treatment,such as gastrointestinal bleeding,sodium and water retention,and reactive leukocyte increase.Conclusion Treatment with methylprednisolone can control disease and prolong life in patients with lupus pneumonia.However,it is also associated with some adverse reactions,which must be observed intensively.

lupus pneumonia; methylprednisolone; curative effect; adverse reactions

2016-05-04

易高(1966—)，男，博士，副主任医师，主要从事呼吸重症医学的研究。

R593.241

A

1009-8194(2016)10-0013-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.005