王浩然 沈阳医学院附属中心医院骨外三科 （辽宁 沈阳 110024）

锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折伴腓骨骨折

王浩然 沈阳医学院附属中心医院骨外三科 （辽宁 沈阳 110024）

目的：分析微创钢板固定法治疗远端粉碎性骨折伴腓骨骨折的临床应用效果。方法：回顾性分析33例胫骨中下段粉碎性骨折伴腓骨骨折患者应用锁定加压钢板固定手术，运用微创钢板固定法实施手术，总结术后临床疗效并采用AOFAS评分系统评估踝关节功能。结果：所有病例获随访10～16个月，平均13个月，其中3例胫骨远端骨折延迟愈合，余均获骨性愈合，平均愈合4个月，按Johner-Wruhs评分标准，优22例，良8例，中2例，差1例，优良率90.9%。治疗前疼痛程度、功能步行、活动程度评分分别为16.17±3.22，

胫骨远端粉碎性骨折 腓骨骨折 微创钢板固定法 锁定加压钢板

胫腓骨粉碎骨折不仅需要恢复下肢正常生物力学，还要保护血供，避免术后皮肤坏死及感染。传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，对骨折的固定容易受到骨和内固定假体间接触情况的影响[1]。微创钢板固定法（Minimal Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO）即微创经皮钢板内固定技术，其技术核心是避免直接暴露骨折端，能最大程度的保护周围血供，同时为骨组织修复提供良好的生物学环境，目前已经被临床创伤骨科广泛开展应用[2]。本科自2012年6月～2014年6月对33例胫骨中下段骨折患者采用锁定加压钢板（Locking Compression Plate，LCP）内固定手术，运用MIPO实施手术，取得了满意的临床效果满意。

1.资料与方法

1.1 临床资料

入组病例33例，其中男24例，女9例，年龄18～70岁，平均年龄40岁。其中车祸伤19例，坠落伤5例，重物砸伤6例，摔伤3例；按AO分类，A型11例，B型16例，C型6例，其中闭合性骨折26例，开放性骨折7例。

排除病理性骨折或二次骨折以及严重开放性骨折需软组织修复患者。合并有颅脑、胸腹盆腔等重要器官损伤的患者。

内固定材料均采用Synthes公司提供的干骺端LCP，观察术后骨折愈合及功能恢复情况。

1.2 方法

患者常规椎管内麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，气囊止血带止血。手术在在C臂X射线机监控下操作，在患肢内踝尖前上方向近端做一纵行长约2cm切口，恢复胫骨的力线、长度，防止旋转移位。根据术前影像学评估及术中患者情况选择适宜长度的LCP钢板，绑缚于胫骨前内侧至骨折近端，腓骨骨折处进行同样操作。将虚拟手术中所记录的标记钉孔放置于骨折线远端，透视确认钢板位置满意后，于骨折远近端各直入3～4枚锁定螺钉固定，如手法复位困难，可使用骨科器械将骨折处嵌入的软组织移出，复位后克氏针固定[3]。内固定完成后再次C臂X射线机检查骨折对位线良好，以及钢板、螺钉位置，满意后关闭切口。

术后处理：术后抬高患肢，功能锻炼由医师指导，术后第1天开始即可扶拐不负重行走，术后第2～3天疼痛缓解后开始进行直腿抬高训练以及膝关节屈伸训练。

表1. 胫骨远端粉碎性骨折伴腓骨骨折内固定治疗后踝关节AOFAS评分(n=33，s，分)组别 疼痛程度 功能步行 活动程度治疗前 16.17±3.22 12.24±3.15 15.04±2.25治疗后 25.61±5.28 17.13±2.38 20.35±3.29 t 8.760 7.118 7.651 P 0.000 0.000 0.000

1.3 观察指标

观察患者术中及术后临床指标及临床优良率（%），并按照AOFAS评分系统[5]对患者踝关节治疗前后疼痛程度（40分）、功能步行（28分）、活动程度进行评定（32分），分数越高临床疗效越好。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 手术指标及临床疗效分析

手术时间为30～60min，平均45 min，术中出血量30～150mL，平均100mL。术后32例均获随访10～16个月，平均13个月，3例胫骨远端骨折延迟愈合，余均获骨性愈合，平均愈合4.1月，按Johner-Wruhs评分标准[4]，优22例，良8例，中2例，差1例，优良率为90.9%。

2.2 术前术后踝关节评估比较

术后患者踝关节恢复良好，与术前比较，评分均显著增加，差异有显著性意义（P＜O.05）。见表1。

2.3 患者术前术后影像学评估

术后摄X射线片证实骨折复位满意，内固定长度及位置理想。发生深部及髓内感染，无畸形愈合或不愈合发生，也无内固定松动或断裂。33例患者中2例伤口浅层感染，1例皮肤局部坏死，经换药清创后愈合。

3.讨论

MIPO技术综合了微创技术和桥接式技术，具有对骨折处血运的破坏小、为周围软组织提供良好生物学环境，以及微创手术技术对人体创伤小等优势[8]。初步的临床结果已经证实使用这种方法可降低感染和骨不连的发生率，显示出良好的治疗效果。故近年来临床很多骨折使用MIPO技术治疗取代常规的切开复位的钢板螺钉内固定[5]，但由于胫骨远端内侧的软组织较薄，为避免内固定物顶压皮肤造成切口不愈，钢板放置在冠状面、矢状面和额状面上均要求精确对位，操作技术要求较高。特别是间接复位需利用C臂机确认骨折复位情况，而不能在患者切开伤口下直视观察，需要一定的经验，才能确保骨折对线对位准确。随着数字医学及微创外科的发展，数字化微创技术应运而生，骨折创伤内固定术从术前疾病诊断、手术设计、教学和仿真手术训练以及临床治疗均得到良好应用，降低了术后并发症和不良反应的发生。本研究根据骨折线长度及固定需要测算钢板长度并设计钢板放置的位置，根据测量冠状面胫骨干直径来确定螺钉的长短。对33例胫骨中远端骨折患者进行术前电脑视野数字化评估，更有助于制定手术治疗策略及手术方式，并有利于明确选择钢板和螺钉的位置、方向[6]。从术后结果来看，LCP钢板长度、对位合适，螺钉长度理想，与术前方案基本相符，有效的提高了手术的临床效率及患者的临床疗效。

综上所述，MIPO技术最大限度的保留骨折处血液供应，维持骨折稳定性，促进骨折愈合，使软组织坏死和感染几率最小化，具有创伤小，恢复快，并发症少等特点。应用MIPO是临床治疗胫骨中下段骨折的理想手段。

[1] 顾鸿程, 朱义用, 刘晓峰, 等. MIPO技术结合LCP内固定治疗胫骨远端骨折[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2016,23(4):53-56.

[2] 袁瑞新, 李海洋. MIPPO与交锁髓内钉内固定术治疗胫骨远端骨折的比较[J]. 浙江临床医学, 2016,18(5):923-924.

[3] 张光明, 杨运发. MIPO技术特征与锁定加压钢板的应用原则[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志, 2011,3(2):89-91.

[4] 徐东, 黄洪, 唐桂勇, 等. MIPPO技术结合解剖锁定钢板治疗胫骨远端骨折临床分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2015,30(12):1329-1330.

[5] 黄若昆, 谢鸣, 余嘉, 等. 应用数字化技术设计胫骨远端后侧解剖钢板的研究[J]. 中华创伤骨科杂志, 2013,15(10):889-892.

[6] 伍泽鑫, 邓仁椿, 罗敏, 等. 微创经皮钢板固定术治疗胫骨远端关节外骨折的临床效果观察[J]. 海南医学, 2015,26(15):2223-2226.

1006-6586(2016)12-0097-02

R683.42

A

12.24 ±3.15，15.04±2.25，内固定术后均显著增加，分别为25.61±5.28，17.13±2.38，20.35±3.29，与术前比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。结论：应用微创钢板固定法技术治疗胫骨远端粉碎性骨折伴腓骨骨折可促进骨折愈合、创伤小、软组织损伤少，是治疗胫骨中下段骨折的有效方法。