刘增福 李庆芝 葛红梅 付景 吴卫东 菏泽市立医院 （山东 菏泽 274031）

内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术及药物治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的临床疗效

刘增福 李庆芝 葛红梅 付景 吴卫东 菏泽市立医院 （山东 菏泽 274031）

目的：探讨内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术及药物治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的临床疗效。方法：选取本院2014年2月～2015年9月消化内科就诊收治的50例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者作为研究对象。并根据治疗方式的不同分为联合组、对照组（各25例）。并比较两组患者食管胃底静脉曲张早期出血率、曲张静脉消失及复发率。结果：联合组的近期出血率（8.00%）、远期出血率（12.00%）均明显高于低于对照组（28.00%）（28.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05），联合组的曲张静脉总消失率（92.00%）明显高于对照组（72.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组间不良反应率比较（12.00%/16.00%），无明显差异（P＞0.05）。结论：在肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者中应用内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术及药物治疗可有效的缓解出血情况，且近远期疗效均较好，安全可靠。

内镜下 套扎联合硬化术 药物肝硬化食管胃底静脉曲张出血 临床疗效

食管胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化患者中最为严重的并发症之一，对患者的生命可造成严重的威胁。曲张静脉出血在肝硬化患者中发生率为5%～15%，出血量较多，病情凶险[1]。传统的外科手术治疗对患者的创伤大，危险性高。现应用此病最为广泛且有效的治疗方式为内径治疗。但是也存在争议，其也存在术后出血等并发症发生。对此国外研究表明在上述基础上加用血管扩张剂或生长抑素等药物可减少其并发症的发生[2]。现本研究通过探讨内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术及药物治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的临床疗效。旨在为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血患者提供治疗基础。报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年2月～2015年9月消化内科就诊收治的50例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者作为研究对象。并根据治疗方式的不同分为联合组、对照组（各25例）。联合组男15例，女10例，年龄为30～74岁，平均年龄为（46.78±3.23）岁，肝硬化病程2～13年，病程平均为（6.35±2.24）年，根据食管静脉曲张形态和出血的危险程度分级：中度15例，重度10例，肝功能Child pugh分级：A级9例，B级8例，C级8例。对照组男14例，女14例，年龄为31～75岁，平均年龄为（47.12±3.13）岁，肝硬化病程3～12年，病程平均为（6.65±2.31）年，根据食管静脉曲张形态和出血的危险程度分级：中度14例，重度14例，肝功能Child pugh分级：A级10例，B级9例，C级6例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者均为肝硬化失代偿期，且均经临床辅助检查影响或生化诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血；②所有患者均有呕血或黑便临床表现；③所有患者均自愿加入本研究。排除标准：①合并有其他潜在出血可能者；②对本研究药物过敏者；③合并严重的脏器器质性功能障碍者；④生命体征不平稳者。

表1. 二组患者治疗后各方面情况比较(n=25，n/%)组别 近期再出血率 曲张静脉总消失率 远期再出血率 不良反应发生率联合组 2/8.00 23/92.00 3/12.00 3/12.00对照组 7/28.00 18/72.00 7/28.00 4/16.00 χ24.578 5.471 3.778 1.254 P 0.026 0.035 0.043 0.685

1.2 方法

对照组采用治疗内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术治疗，具体操作如下：通过Wilson-cook公司生产的六环连续结扎器及潘太克氏胃镜。进行结扎之前行胃镜检查，用以定位食管曲张静脉的大致范围、出血部位及程度，再进行安装结扎器，从食管缓慢进去选择距离贲门以上2～3cm处的曲张静脉，用结扎器和曲张静脉相对应，当内镜面出现红色时将牵引旋钮360˚C进行结扎。每条食管静脉曲张均由下向上分段逐渐结扎，每次应结扎6～10处，且从不同的方向向上呈螺旋状结扎。在第一次结扎结束后，2周后，再将残余食管静脉曲张范围结扎。硬化治疗通过内镜下食管内注射法和胃底静脉旁注射法，硬化剂采用5%鱼肝油酸钠，在行套扎术后1周后进行，并根据患者的各自病情采取多点注射，每次硬化剂的剂量为15～30mL，行内镜治疗后均禁食1d，术后连续3d泵入生长抑素及静滴泮托拉唑，后继续口服泮托拉唑4周。并给予降门脉压、抑酸及抗感染等常规治疗，疼痛明显者给予镇痛治疗。联合组在对照组的基础上在加长期口服盐酸普萘洛尔片（汕头金石制药总厂，国药准字：H44023353，10mg）1片/次，3次/ d，将心率控制在55～60次/min左右或将患者基础心率降低20%。

1.3 随访及观察指标

所有患者在首次套扎术后嘱咐患者每间隔3个月复查胃镜，观察曲张静脉的消失程度及门脉压的程度，对于未消失的曲张静脉或新出现的曲张静脉可再行套扎、硬化治疗，根据曲张静脉多少或程度视套扎。并比较两组患者食管胃底静脉曲张早期出血率、曲张静脉消失及复发率。

1.4 评判标准

显效：曲张的静脉完全消失；有效：曲张的静脉明显改善，如较前塌瘪或成直线；无效：曲张静脉无改善或更不能控制出血情况。静脉曲张总消失率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%，再出血率：近期再出血指治疗后1个月内出现出血，远期再出血指治疗后半年或以上出现。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 二组患者治疗后各方面情况比较

联合组的近期出血率（8.00%）、远期出血率（12.00%）均明显高于低于对照组（28.00%）（28.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05），联合组的曲张静脉总消失率（92.00%）明显高于对照组（72.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组间不良反应率比较（12.00%/16.00%），无明显差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者不良反应及并发症情况

联合组患者在治疗后有2例出现胸骨后疼痛，经镇痛对症治疗后缓解，出现1例发热，经抗感染治疗后缓解。对照组在治疗后有3例出现胸骨后疼痛，经镇痛对症治疗后缓解，出现1例咽喉疼痛，经镇痛、镇静治疗后缓解。两组患者均未出现死亡、大出血等病例。

3.讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者中最为常见的并发症，治疗此病的机制是通过降低门脉高压及使曲张静脉消失以达到治疗目的。目前在临床上治疗此病的治疗方式有传统手术、外科分流、介入治疗、内镜下治疗及药物治疗等[3]。患者相对来说更接受于药物治疗，但是药物治疗不能短期且有效的使曲张静脉消失。介入治疗的话，对于设备要求较高，且医务人员需要较高的技术，治疗费用昂贵，在基层医院很难得到开展[4]。而对于三腔二囊管充气压迫止血，在进行食道囊充气止血时，可对心脏造成一定的压迫，加上贫血本身可对心肌造成一定的损伤，故更易引起心脏意外事件的发生。且其治疗后发生再次出血的概率也较高，不能有效的缓解门脉高压。而内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术其是对食管下段曲张静脉进行的逐一结扎，可使其缺血处变狭窄、使静脉闭塞，进而可增加静脉周围的纤维覆盖。故其可达到使曲张静脉消失的作用，最终起到止血或预防出血的作用[5]。但是单纯的使用套扎只是阻断了表明静脉血流，对食管侧枝循环无任何作用，故并不能降低门脉压压力。且对于合并有胃底曲张静脉者，可使胃底静脉曲张程度加重，更增加出血的风险性。故联合应用硬化剂及药物弥补其不足，硬化术可使静脉支有效栓塞，远期疗效显著，且可延缓术后出血。而加药物机制是在静脉内注射后可对血管内皮造成损伤，故可起到形成血栓、阻塞血管的作用，且在静脉旁粘膜下注射可使曲张静脉周围纤维化，对静脉血管起到压迫的作用，且可降低血管内血流流率及压力，进而可达到止血的目的。加用血管扩张剂或生长抑素等药物可选择性的减少肝脏血流，降低侧枝循环血流量，且能在术中增加视野，故其可起到降低并发症发生的作用，也符合本研究结果[6]。故内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术及药物治疗已成为治疗食管胃底静脉曲张出血患者的首选治疗方式。综上所述，在肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者中应用内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术及药物治疗可有效的缓解出血情况，且近远期疗效均较好，安全可靠。

[1] 黄艳芳, 陈永忠. 肝硬化食管胃底静脉曲张内镜下治疗的临床观察[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2016,25(5):529-531.

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[3] 王万鹏, 冯静, 许蕾, 等. 肝炎肝硬化患者并发食管胃底静脉曲张破裂出血的预测指标研究[J]. 中国全科医学, 2015,30(22):2676-2679.

[4] 石晓云, 刘长江, 魏志, 等. 内镜下序贯法联合部分脾栓塞术对食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效[J]. 医学与哲学, 2015,36(22):44-46.

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[6] 游芬, 卢杰夫, 庾艳军, 等. 食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗进展[J]. 广西医学, 2015,31(12):1799-1802.

1006-6586(2016)12-0024-02

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