冯洁惠，徐建宁，高春华

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州　310053)



FOCUS-PDCA在ICU失禁相关性皮炎安全管理中的应用

冯洁惠1，徐建宁2，高春华1

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州310053)

摘要：目的评价FOCUS-PDCA质量改进方法对降低ICU失禁相关性皮炎发生率的效果。方法选择ICU 2个护理单元住院患者，单号楼层546例患者为对照组，采用常规质量改进方法；双号楼层328例患者为观察组，采用FOCUS-PDCA质量改进方法。比较两组患者失禁相关性皮炎的发生情况。结果观察组患者失禁相关性皮炎的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；真菌感染的病例数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论FOCUS-PDCA质量改进方法较常规质量改进方法能减少失禁相关性皮炎在ICU的发生、发展。

关键词：皮炎；失禁；质量改进；重症监护病房

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.020

失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种自上而下的刺激性皮炎，主要发生于会阴部、臀部、腹股沟等部位,表现为红斑、红疹、浸渍、皮肤剥脱等，伴或不伴感染[1]。IAD在ICU发病率达36%～50%[2]，不仅增加了患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，而且增加了住院费用，延长了住院时间，甚至可能引发医疗纠纷[3]。FOCUS-PDCA程序是美国医院组织(Hospital Corporation of America,HCA)创造的一项持续质量改进的模式，是调查问题与解决问题的有效结合，旨在更仔细地分析程序中的环节,以改进质量[4]。2014年1月至6月，本院ICU对328例患者IAD安全管理中实施了FOCUS-PDCA质量改进干预，并与常规质量改进方法行对照研究，现报告如下。

1对象

纳入标准：入ICU时患者会阴部、臀部、腹股沟皮肤完整，无压疮或IAD等皮肤损伤；入住浙江大学医学院附属第一医院ICU 2个护理单元的患者。符合纳入标准的患者874例，按入住楼层分为两组，单号楼层为对照组，双号楼层为观察组。两组患者的一般资料及失禁或腹泻的相关因素[2,5]比较见表1。

表1　两组患者一般情况比较

APACHEⅡ：急性生理与慢性健康评分

2方法

2.1对照组应用常规的质量改进方法进行IAD管理，包括成立质量改进小组、分析发生原因、提出整改措施等。

2.1.1成立质量改进小组质量小组成员包括护士长1名和护理责任组长6名。护士长的职责是组织、协调及教育。护理责任组长的职责是收集资料，及时与护士长及责任护士沟通，进一步改进工作流程。

2.1.2分析发生原因质量小组成员通过头脑风暴及文献回顾等分析得出IAD的发生原因包括患者因素及护士因素。ICU患者病情危重，认知、意识水平低，容易发生失禁或腹泻[2]；护士有关IAD的理念滞后。

2.1.3整改措施

2.1.3.1开展循证培训培训内容为IAD的定义、流行病学、高危因素及防控措施等[1]；IAD与压疮及皮肤皱褶处皮炎(intertriginous dermatitis,ITD)的鉴别[6],以提高护士对IAD的鉴别能力,及早进行处理。

2.1.3.2加强护理观察对失禁或腹泻患者加强护理观察，每2 h为患者翻身，改变体位，检查会阴部、臀部、腹股沟等皮肤状况,并积极寻找失禁或腹泻相关因素。

2.1.3.3IAD伤口处理清洁:及时应用一次性纸巾蘸温水或等渗盐水轻柔地清洁皮肤；仔细检查皮肤皱褶处，不让粪便或尿液在这些地方残留；避免使用患者的浴盆或毛巾，因为这些物品大部分情况下已存在污染。保护：应用油膏[7]、皮肤保护膜或造口护肤粉等保护皮肤，并应用造口袋或引流装置隔离大小便等；协助患者取舒适卧位，保持床单平整干燥，避免衣物皱褶擦伤皮肤。指导与督查：由护理责任组长负责指导与督查，再反馈给护士长，提高现有工作流程的执行力。

2.2观察组应用FOCUS-PDCA程序进行IAD质量管理。FOCUS-PDCA程序分为9个步骤进行。前5个步骤为指导如何调查问题，即发现(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)；后4个步骤则启示如何解决问题，即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和执行(Act)[4]。

2.2.1发现本阶段选择拟改进的护理质量问题，同时符合患者的利益和医院的宗旨。IAD是各种医疗机构普遍存在的问题，在危重症护理单元发病率最高，部分病例因处理不当或护患沟通不及时而导致投诉。因此，以降低IAD在ICU的发生率和严重程度为拟改进的护理质量问题。

2.2.2组织在ICU成立质量控制小组，护士长担任组长，负责掌握计划进度，主持质量改进会议(1次/月),组织与协调小组成员，并负责教育。组员包括护理责任组长6名，主要负责收集IAD病例资料，带领本护理组严格遵守实施流程，及时发现相关护理问题，并将信息整理后及时反馈给责任护士，及时与护士长进行沟通，进一步改进工作流程。

2.2.3澄清通过检索文献，访谈ICU医护人员及查阅病例资料，发现在IAD管理中存在以下关键问题：缺乏IAD风险预警流程；缺乏IAD伤口分级护理流程；缺乏质量监督制度，造成临床护士对IAD的重视度不够，如夜班收治的1例解水样便的机械通气患者，因未能及时采取预防性皮肤保护，次日患者肛周皮肤已进展为IAD。

2.2.4理解质量控制小组利用鱼骨图(见图1)从制度流程、设备用品及人员因素3方面分析IAD发生的可能原因。

图1　IAD原因分析鱼骨图

2.2.5选择在常规IAD护理观察及伤口处理基础上依据IAD循证指南[6]、医院皮肤管理制度及ICU临床实践需求等确定改进方案。

2.2.5.1制订IAD风险预警流程应用会阴评估工具(perineal assessment tool,PAT)[8]对ICU患者进行风险评估。PAT总分4～12 分,4～6分属低度危险，7～12分属高度危险。由责任护士在患者入ICU 2 h内完成首次PAT评估，此后每日复评1次，以帮助护理人员预测IAD的发生，及早采取预防措施。若PAT得分≥7分，则启动预防措施,包括积极与医生沟通，共同查找失禁或腹泻的原因；采用清洁、保湿、使用皮肤保护剂等增强皮肤屏障；应用隔离措施，如肛门收集袋或留置导尿等；通知患者或家属，告知其皮肤损害风险，提高患者和家属遵医行为。

2.2.5.2制订IAD伤口分级护理流程应用IAD干预工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool,IADIT)[6]进行分级护理。IADIT将受损皮肤分为高危、轻度、中度及重度，各度均可能伴发真菌感染。责任护士应用IADIT准确评估患者受损皮肤的分度，根据IADIT对应干预措施对患者进行护理。

2.2.5.3建立标准化医护沟通模式根据SBAR标准沟通方式[9]，即Situation(现状)、Background(背景)、Assessment(评估)及Recommendation(建议)，结合危重患者失禁或腹泻的常见类型[5]，如肠内营养性腹泻、肠道感染性腹泻、机械通气相关腹泻、抗生素相关性腹泻及胃肠动力药物相关腹泻，建立医护之间患者状况的报告模型。即S：患者住院号、姓名，失禁或腹泻情况(何时发生、严重程度)；B：患者的ICU诊断、意识水平，营养的类型及剂量，有无肠道感染，是否应用机械通气、广谱抗生素及胃肠动力药物等；A：患者皮肤状况及存在或隐含的全身因素，如低蛋白血症、脂肪吸收不良、乳糖不耐受、喂养物渗透压等；R：已采取的护理措施、对问题处理的建议，如暂停或更改营养制剂，送检大便常规及培养，及时去除机械通气，根据微生物培养结果合理使用抗生素，暂停胃肠动力药或应用止泻药物等。

2.2.5.4进行质量控制护士长每周1次进行专项质量控制，对检查中发现的个性问题给予当场纠正；共性问题在每月1次的质量会议上讲评并讨论整改措施；疑难复杂问题咨询医院伤口治疗师。

2.2.6计划

2.2.6.1培训考核计划由护士长组织全体护士参加循证培训。主讲老师由质量控制小组成员担任。培训方式以专题讲座(2学时)和操作示范(1学时)为主，同时通过晨会业务学习、日常自学加辅导等形式进行临床案例教学，确保护理人员在1个月内完成相关的学习任务。培训结束后进行理论及操作考核。

2.2.6.2资料收集计划由护理责任组长收集IAD病例资料，包括患者肠内营养、肠道感染、抗生素、机械通气及胃肠动力药的应用等，同时摄取伤口照片存档。双人双录进行汇总，有逻辑错误时核实病例资料。

2.2.7实施实施改进方案，按计划收集数据，同时组织专项质量控制。例如：实施改进方案1月后，鉴于低年资护士在辨别压疮与IAD时存在困难，改变为由护理责任组长和责任护士共同确认伤口类型其分期，疑难伤口图片在科室微信群分享，以提高识别IAD的准确率。

2.2.8检查护理责任组长对实施效果进行检查，汇总IAD的总发生率，评估严重度(轻、中、重度)及有无真菌感染等情况。

2.2.9执行根据检查结果，分析存在问题，继续实施有效的措施，进行持续改进。

3评价与结果

3.1评价比较两组患者IAD的发生率及严重度情况。IAD发生率=发生IAD例数/收治患者总数×100%,严重度发生率=某严重度IAD例数/收治患者总数×100%。应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，两样本率的比较应用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.2结果两组患者IAD发生情况见表2。

表2两组患者IAD发生情况比较

例(%)

4讨论

4.1FOCUS-PDCA能降低ICU患者IAD的发生率ICU患者病情危重复杂，是IAD的高危人群。大便失禁、大便尿双失禁、摩擦力、感染、发热、需要营养支持、氧合灌注降低、制动(约束具的使用)、应用肌松和镇静药物等均是增加ICU患者发生IAD的危险因素[2]。Bliss等[2]采用比例风险回归模型分析得出危重症患者发生IAD的独立风险为大便失禁及认知意识的降低。绝大多数ICU患者存在至少一项发生IAD的危险因素，很多患者存在多种危险因素，并且这些危险因素大多在转入ICU前就已存在。患者一旦发生IAD,同时也会造成其他疾病的发生，如疼痛、感染、压疮等，结果导致护理质量及患者满意度下降。近年来，关于IAD这一理念和护理方案在欧美国家得到飞速发展，很多临床证据显示一个标准化的预防护理流程有助于IAD的预防与治疗[6]。不过，相比压疮护理，现有IAD的护理资料只有少量的、设计低的文献，IAD的评估、预防及管理等方面尚需商榷[6]。本研究运用FOCUS-PDCA程序进行质量改进，通过深入分析IAD发生的关键原因，选择了针对性改进方案，包括制订IAD风险预警流程及伤口分级护理流程、建立标准化医护沟通模式、进行专项质量控制等，表2显示，IAD的总发生率低于对照组(P<0.05)，真菌感染的发生率也下降(P<0.05)，重度及轻度IAD发生率降低，提升了护理质量。

4.2FOCUS-PDCA实施中注意点FOCUS-PDCA程序在分析日常工作常规，只有在“FOCUS-调查问题”阶段给予了更多的时间和关注，才能更顺利进入“PDCA-解决问题”阶段，从而提高工作效率[4]。同时,FOCUS-PDCA程序能帮助判断导致质量下降的主要原因及相关因素,对症下药,避免了盲目和不得要领。此外,PDCA的中心思想还在于质量改进是一个永无止境的过程。本项目IAD严重度的两组等级资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此，本科将FOCUS-PDCA进行下去，关注IAD与压疮的鉴别、护理产品的选择及护理人员的教育等，让不同程度IAD患者获益。

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中图分类号：R197.323.2

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)01-0061-04

通信作者：徐建宁，浙江中医药大学护理学院

收稿日期：2015-08-16

作者简介：冯洁惠(1981-)，女，硕士，副主任护师，副护士长.

浙江省医药卫生科技计划项目,编号：2015KYB256