朱丽娜，谢宝杰，赵京旗，刘光辉，王秋香，艾宁，赵瑜

(河北医科大学第四医院，石家庄050010)



肝动脉化疗栓塞结合C臂CT引导的射频消融术治疗肝细胞癌效果观察

朱丽娜，谢宝杰，赵京旗，刘光辉，王秋香，艾宁，赵瑜

(河北医科大学第四医院，石家庄050010)

目的探讨肝动脉化疗栓塞(TACE)结合C臂CT引导的射频消融(RFA)在肝细胞癌(HCC)治疗中的临床疗效。方法 选取42例HCC患者，行TACE 1周后行C臂CT引导的RFA治疗。治疗后1个月观察肿瘤消退情况，随访24个月，每2～3个月复查，记录6、12、18、24个月的存活率。结果 患者手术均获成功，术后均无严重并发症。治疗后1个月，肿瘤完全消退38例、部分消退4例，完全消退率为90.4%。随访24个月，42例患者6、12、18、24个月的存活率均为100%。结论 TACE结合C臂CT引导的RFA 治疗HCC具有较好的临床疗效及远期效果。

肝细胞癌；肝动脉化疗栓塞；C臂CT；射频消融

肝细胞癌(HCC)是严重威胁健康的恶性肿瘤，目前只有10%～54%的HCC患者能够接受手术疗法[1～3]。肝动脉化疗栓塞(TACE)主要用于无法行手术治疗的HCC患者，尤其是对于直径>5 cm的HCC具有较好的灭活效果[4,5]。但TACE治疗后肿瘤原发灶的坏死率较低，成为导致肿瘤复发、转移并影响患者远期疗效的重要因素[2～5]。研究发现，TACE结合射频消融(RFA)治疗可提高HCC的疗效及患者的长期生存率[6～8]。RFA在C臂CT的引导下，不容易受到气体干扰，消融时的气化现象不易影响电极观察。2012年1月～2013年12月，我们对42例HCC患者采用TACE结合C臂CT引导的RFA治疗，取得良好的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料 选取2012年1月～2013年12月于我院行TACE结合C臂CT引导的RFA治疗的HCC患者42例，年龄36～69岁、平均51.1岁。患者均经B超、行常规血管造影(DSA)、CT、MRI、AFP或病理检查均诊断为HCC。诊断均符合国际肝癌研究协会制定的HCC诊断标准[9]。CT或MRI示肿瘤直径1.5～5.0 cm。患者均无转移，且未接受过任何治疗。Child-Pugh分级：A级32例，B级10例。肝炎类型：乙型肝炎36例，丙型肝炎5例，乙型肝炎合并丙型肝炎1例。AFP情况：≤200 μg/L 16例，>200 μg/L 26例。病灶大小：病灶为3～5 cm 32例，病灶<3 cm 18例。位于膈下18例。34例病灶为1处，8例病灶为2处。患者均知情同意参与本研究。

1.2 TACE方法 采用Seldinger技术穿刺右股动脉后，行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，必要时行选择性肝动脉造影。将Progreat微导管置入肿瘤供血动脉，将化疗药物与碘油混合后直接输入目的血管。予碘油乳化剂栓塞后，可见门静脉微小血管分支或血流明显降低；对于血管密集供血丰富的大病灶，对供给目标病灶的各支动脉进行栓塞，后用明胶海绵微粒(GSP)加强栓塞致血流明显减慢。

1.3RFA方法均于行TACE 1周后行RFA。术前行CT或MRI影像学评估肿瘤大小、位置、邻近结构等。患者栓手上举，行C臂CT三维旋转扫描并重建CT图显示病灶位置、形状及范围。2%利多卡因用于穿刺点皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉，通过体表定点进针。消融针位于病灶中央后打开电极针，行三维扫描并重建图像，观察电极位置后行RFA。RFA治疗位置距离胆囊、肠管、胆管及重要大血管均不少于1 cm。RFA治疗参数如下：最大消融直径为5 cm；长度为15～25 cm；功率为150～200 W；3 cm直径的肿瘤消融时间为6 min，4 cm直径的肿瘤消融时间为8 min，5 cm直径的肿瘤消融时间为15 min;消融温度为105 ℃。术后行三维扫描并重建图像，观察病灶消融情况及并发症。首次RFA后，每隔2周行一次增强CT，观察残留病灶，如病灶直径大于1.5 cm时，对病灶行二次RFA。术后行抗感染、镇痛、保肝、营养支持及导泻治疗。

1.4疗效评价首次RFA后，每隔1个月行一次增强CT进行疗效评价。根据欧洲肝脏研究协会(EASL)对肝细胞癌病灶的评定方法[10]评价疗效：内外均无增强性病灶为完全消退；可测量病灶增强区范围减少50%以上为部分消退；出现新病灶或可测量病灶增强区范围增加25%以上为疾病进展；疗效介于完全消退和病情稳定之间为病情稳定。以完全消退+部分消退+病情稳定评价临床有效率。

1.5并发症及生存情况观察记录术后并发症包括肠道、胆总管或胆囊损伤及肝肾功能损伤情况。随访24个月，患者每2～3个月复查，以患者死亡或24个月末为终止随访，记录患者6、12、18、24个月的存活率。

2　结果

2.1临床疗效 所有患者手术均获成功。肿瘤完全消退38例、部分消退4例，完全消退率为90.4%(38/42)，临床有效率为100%(42/42)。部分消退的4例患者均为多结节性病变。

2.2术后并发症42位患者均无严重并发症。出现发热19例，恶心或呕吐8例。治疗结束后，所有并发症均得到缓解。

2.3生存时间 随访24个月，42例患者6、12、18、24个月的存活率均为100%。

3　讨论

目前对HCC的治疗以手术治疗为主，但手术治疗存在术后并发症和复发率高等不足[11～13]。常用的非手术方法包括TACE和RFA，这两种疗法均常用于大型HCC的治疗。但随着肿瘤直径的增大，单纯使用TACE或RAF治疗对于局部病灶的完全失活有很大的局限性[2,5,12]。单一疗法会产生很高的复发率，很难完全消灭肝肿瘤，肿瘤周围局部病变可出现不完全失活，是导致肿瘤复发的重要因素。

与单一的TACE相比，TACE结合RFA治疗提高了肿瘤的失活率，明显延长了无疾病复发时间[5]。研究发现，TACE结合RFA能够提高肿瘤的失活率，降低短期或长期内的肿瘤复发率，延长患者的生存时间[14]。TACE术后同步RFA可形成碘油沉积，特别是针对周围性病变。因此肿瘤周围组织的失活效应可用于减少周围性病变的残留和复发。在TACE治疗中，碘油承载的有效化疗药物稳定差，如果不与栓塞剂(如明胶海绵)结合，碘油中的化疗药物就会逐渐被清除。而TACE后立即同步RFA并结合高浓度的化疗药物，可以在病灶中发挥最大疗效以消灭肿瘤。此外，TACE治疗后立即同步RFA可以提高TACE和RFA之间的协调性，可使肿瘤直径缩小5 cm以上[15]。TACE术后同步进行RFA也可以准确定位并标记新生或残留的病灶，为RFA治疗明确目标病灶部位。

RFA通常是在行TACE后第1～2周实施，其最大的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，电极针只涉及肿瘤周围最大5 cm范围，对其余的肝组织影响不大，且患者术后的反应小，观察1～2 d即可出院休息。RFA的另一个优点是肝脏中流射频可以反复进行，腹腔镜手术在腹腔内基本上不形成粘连。然而，对5 cm以上肿瘤行射频消融的覆盖面不完全，残留肿瘤的比例高，且可影响射频电极针穿剌的准确性。

超声和CT是RFA主要的引导方式[2,6,10]。超声引导具有操作方便、成本低、实时显现消融效果、无放射性等优势。但B超对于多重叠消融的大型病灶的效果尚不理想，且受消融时病灶产生的高强度回声微气泡影响较大，使消融针不易于准确定位。对于特殊病灶如膈顶部和左外叶病灶，超声引导RFA常很难有效实施。此外，TACE后的碘油沉积和化疗药物容易使肿瘤组织和周边正常肝组织的边界变得模糊，降低超声对于病灶分界的可见性，影响对目标病灶的定位。

传统血管造影机实时CT引导下行RFA存在一定的局限性，如对目标病灶定位的时间较长，对膈顶病灶的定位准确性不佳且容易引发气胸，对患者和手术医师的辐射剂量较高等，限制了临床应用。与传统CT和B超引导相比，实时C臂CT引导的RFA具有以下优势：①通过在血管造影机CT图像重建技术建立的参数，如消融针途径和角度等，避免重要器官的损伤(如肺脏、肠管、胆管等)；②可于特殊病灶部位(如膈顶部和左外叶)实施RFA操作；③可提高定位的准确性，降低射线对机体的损害，不受碘油栓塞的干扰；④DSA和C臂CT引导可实现在同一个导管室的同步治疗，有利于节省手术时间，提高疗效。本研究发现，TACE同步结合RFA治疗完全消退率为90.4%，临床有效率为100%，42位患者均无严重并发症，提示C臂CT引导的RFA治疗HCC的近期疗效较好、并发症较轻；随访所有患者在术后24个月均存活，提示患者预后较好。

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