周　莹，周如女，彭幼清，宋黎翼，徐韵珠，顾钦赟，张月瑜，张　炯，朱　佳，翟　瑾



·综合研究·

膨肺吸痰法在先天性心脏病患儿开胸术后的应用效果

周莹，周如女，彭幼清，宋黎翼，徐韵珠，顾钦赟，张月瑜，张炯，朱佳，翟瑾

Application effect of lung dilated suction method for children with congenital heart disease after thoracotomyZhou Ying,Zhou Ru’nü,Peng Youqing,et al(Dongfang Hospital of Shanghai City,Shanghai 200120 China)

摘要:[目的]研究膨肺吸痰法在儿童先天性心脏病开胸术后的应用效果。[方法]将60例先天性心脏病手术患儿随机分为对照组与治疗组各30例,对照组给予常规吸痰法,治疗组采用膨肺吸痰法。记录吸痰前3 min与吸痰结束时两组气道峰压、SaO2、PaO2、PaCO2值,比较两组脱机后肺不张发生率。[结果]治疗组吸痰前3 min与结束时PaCO2比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组吸痰前3 min与结束时气道峰压、SaO2、PaO2比较差异有统计学意义(P<0.05)。吸痰结束时两组气道峰压、SaO2、PaO2、PaCO2比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]膨肺吸痰法能改善机械通气患儿吸痰时的低氧状况,降低肺不张发生率。

关键词：先天性心脏病；膨肺吸痰法；儿童；机械通气；气道峰压；血气分析

儿童先天性心脏病心内直视术后常规留置气管插管并给予机械辅助通气。儿童较成人更易发生诸如肺不张等肺部并发症,这就需要术后机械通气期间有良好的呼吸道管理。膨肺技术最早于1968年由Clement和Hubsch提出,是以简易呼吸器与人工气道相连接,进行人工呼吸,吸气时深而缓慢,随即有短暂的暂停,然后快速呼气的方法[1]。有学者将膨肺吸痰法应用于术后机械通气病人,其有效性得到了证实[2]。本研究对儿童先天性心脏病术后应用膨肺吸痰法,旨在改善其氧合状况及减少肺部并发症的发生,效果满意。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2013年6月—2014年6月在我院接受心脏手术的先天性心脏病患儿60例。入选标准:①3岁～11岁的学龄前与学龄期儿童；②术后机械通气时间≥48 h。排除标准:①术前曾有肺部感染史；②合并其他器质性疾病。所有研究对象均在患儿家长或监护人知情同意后入选。采用抽签法分为对照组和治疗组各30例。治疗组：男13例,女17例；年龄6.10岁±2.02岁；法洛四联症纠治术18例,室间隔缺损修补术合并肺动脉高压4例,右心室双出口流通术4例,三尖瓣下移畸形矫治术2例,肺静脉异位引流矫治术2例。对照组：男11例,女19例；年龄5.97岁±1.79岁；法洛四联症纠治术16例,室间隔缺损修补术合并肺动脉高压6例,右心室双出口流通术4例,三尖瓣下移畸形矫治术3例,肺静脉异位引流矫治术1例。两组患儿性别、年龄、手术类型等基本情况方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法两组患儿术后均选用Maquet呼吸机,呼吸机常规湿化条件,湿化液统一选用灭菌注射用水,在床旁监护仪监护下进行吸痰,吸痰前常规翻身、叩背。

1.2.1治疗组该监护室所有护士都经过研究人员统一培训并考核,已熟练掌握膨肺吸痰的方法和步骤。治疗组采用膨肺吸痰法,膨肺吸痰法需两人操作,吸痰前由A护士将储氧呼吸囊的一端接氧气管,流量8 L/min～10 L/min。分离呼吸机与人工气道,储氧呼吸囊的接口与人工气道连接,然后均匀挤压呼吸囊,潮气量为患儿平时潮气量的1.2倍,挤压频率20/min～24/min。持续2 min后,由B护士按无菌操作方法快速轻柔地插入一次性吸痰管至人工气道下1 cm～2 cm,打开负压,缓慢回抽并左右旋转吸痰管进行吸痰,时间不超过15 s。吸痰后再由A护士挤压呼吸囊2 min,循环操作,直至将痰吸净后连接呼吸机。吸痰操作后听诊痰鸣音消失、气道通畅、呼吸机正常工作为标准。

1.2.2对照组对照组给予常规吸痰法,吸痰前呼吸机供纯氧3 min,每次吸痰10 s～15 s,直至将痰吸净,再接呼吸机供纯氧3 min。

1.3观察指标吸痰前3 min、吸痰结束时分别经桡动脉导管抽取动脉血标本进行血气分析,分别记录动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)值；记录吸痰前3 min、吸痰结束时呼吸机上显示的气道峰压值；两组患儿脱机后进行CT或胸片检查,观察是否发生肺不张。

2结果

2.1两组吸痰前3 min与结束时气道峰压、SaO2、PaO2及PaCO2比较(见表1)

时间组别例数气道峰压cmH2OSaO2%PaO2mmHgPaCO2mmHg吸痰前3min治疗组3017.93±1.2997.44±1.01103.40±1.1339.43±1.55对照组3017.33±1.1697.01±1.16103.93±1.2938.93±1.55t值1.9021.509-1.7061.250P>0.05>0.05>0.05>0.05吸痰结束时 治疗组3017.43±1.2897.23±0.99102.93±1.2937.07±1.391)对照组30 20.03±1.431) 95.34±1.351) 100.87±2.131)38.43±1.59 t值-7.4376.1844.552-3.546P<0.05<0.05<0.05<0.05 注:1mmHg=0.133kPa。 1)与本组吸痰前3min比较,P<0.05。

2.2两组术后肺不张发生情况治疗组术后肺不张1例,对照组8例,治疗组术后肺不张发生率明显低于对照组(χ2=4.706,P<0.05)。

3讨论

3.1小儿先天性心脏病人气道吸痰的现状有研究发现，患儿的呼吸系统弹性阻力和气道阻力在术前已较正常儿童增大,体外循环引起的全身炎症反应导致了肺血管阻力的进一步增加,肺顺应性下降[3]；同时先天性心脏病人术前并发呼吸道感染可能性大,而术中又行气管插管,则这类患儿术后肺部并发症的发生率相当高,肺不张的发生率在7%～30%[4]。术后疼痛、镇静等因素也可造成患儿不敢咳嗽或咳嗽无力,导致排痰困难而发生肺不张[5]。常规翻身、叩背、湿化吸痰,不能有效排出细小支气管末梢的痰液,易造成局部阻塞而导致肺不张,同时吸痰时负压吸引也可能引起小肺泡不张及低氧血症[6]。临床上常规在吸痰前后过度氧合,但在吸痰时仅给予100%的氧,不进行膨肺技术过度通气,同样不能预防吸痰中发生的低氧血症[7]。

3.2膨肺吸痰可有效控制气道峰压气道压力监测的根本目的是监测肺泡内的压力,气道压力降低可使CO2呼出增加,有效减少CO2潴留[8],而气道峰压是呼吸机送气过程中的最高压力,它的高低受胸、肺顺应性、气道通畅情况及潮气量大小的影响,能引起压力升高的原因有胸、肺顺应性降低、呼吸道不通畅、自主呼吸与呼吸机不合拍及潮气量过大[9]。本研究显示,吸痰前3 min两组患儿气道峰压值比较差异无统计学意义(P>0.05),吸痰结束后,治疗组患儿的气道峰压明显低于对照组(P<0.05),说明与常规吸痰法相比膨肺吸痰法能够有效控制负压吸引对病人气道压力的影响。与刘琼等[8]研究结果相一致,吸痰前后膨肺可加大患儿的潮气量和呼吸频率,短时间的屏气使气体在肺泡之间均匀分布,肺通气的稳定性增加,促进肺泡保持开放状态,增加了肺的顺应性,降低气道阻力,减少呼吸做功,有利于自主呼吸的加强和锻炼,随着参与气体交换的肺泡增加,通气血流比例改善,使氧合指数上升[10]。

3.3膨肺吸痰可增加氧合,减少CO2潴留氧合状况常使用的监测指标为PaO2,主要反映肺的换气功能。本研究结果显示, 吸痰后对照组PaO2比治疗组降低(P<0.05)。说明常规吸痰法严重阻碍了肺泡的正常换气,而膨肺吸痰后病人的肺换气功能并未受到影响,说明膨肺吸痰法能改善术后机械通气病人氧合状况,与相关研究报道[11]类似。PaCO2反映二氧化碳生成量与肺泡通气量之间的平衡,与二氧化碳生成量成正比,与肺泡通气量成反比[12],这一指标可有效反应肺泡的通气情况。本研究结果显示，吸痰结束后治疗组PaCO2较对照组显著下降(P<0.05)，说明膨肺吸痰对肺内CO2清除效果优于对照组，可增加肺泡通气量，改善肺通气，减少CO2潴留。

3.4膨肺吸痰法可减少先天性心脏病术后患儿肺部并发症的发生肺不张为先天性心脏病术后患儿呼吸支持的常见并发症,常规的负压吸痰也可导致低氧血症的发生。Hodgson等[13]研究发现,膨肺能够改善机械通气相关肺不张,增加肺的顺应性,有利于气体交换。本研究结果显示，治疗组肺不张发生率低于对照组(P<0.05),说明膨肺吸痰法有利于去除痰液,利于肺泡复张[14]。通过膨肺技术,可使肺内外产生一个压力差,促使气管、细支气管引起相继舒缩动作,使黏附在管壁上的分泌物易于脱落,小气管内分泌物也可在舒缩中被挤压到大气管而易于被吸出。膨肺增加了功能残气量,扩张了小气道,使原有萎陷的肺泡复张,能有效预防肺不张的发生[15]。

3.5膨肺吸痰操作中的注意事项简易呼吸器进行加压呼吸时,注意潮气量的控制,防止气压伤的发生,气道压达1.96 kPa～3.92 kPa,此范围既相对安全又能达到膨肺效果[5]。由于膨肺吸痰过程中,给予正常潮气量的1.5倍正压通气,可使心排量降低,因此,对心功能差的病人应严格掌握适应证[16]。在操作过程中,应当严密观察心电监护仪上心率、血压、氧饱和度变化,并注意观察病人面色、口唇有无发绀,有无呼吸困难发生,一旦出现,立即停止操作。膨肺吸痰过程中,分离呼吸机管路、抽吸药液、气管内滴药、插入吸痰管吸痰等操作均严格执行无菌操作。加强呼吸机管理,定期更换呼吸机管路,及时清除管路及收集瓶内冷凝水,定期排空湿化灌内湿化液[11]。

4小结

膨肺吸痰法是一种安全、经济、有效的吸痰方法,本研究发现对儿童先天性心脏病心内直视术后机械辅助通气期间予以膨肺吸痰,可改善氧合状态、减少肺不张的发生。但本研究的局限性在于样本量较小,为了明确临床应用效果,可以增大样本量并在膨肺吸痰的应用周期方面作进一步研究。

参考文献：

[1]Patman S,Jenkins S,Stiller K.Manual hyperinflation：effects on respiratory parameters[J].Physiotherapy Research International,2000,5(3):157-171.

[2]Hodgson C,Denehy L,Ntoumenopoulos G,etal.An investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill patients[J].Anaesth Intensive Care,2000,28(3):255-261.

[3]王伟,张庆祥.体外循环对儿童术后肺功能的影响[J].中国体外循环杂志,2010,8(3):152-154.

[4]Stayer SA,Diaz LK,East DL,etal.Changes in respiratory mechanics among infants undergoing heart surgery[J].Anesth Analg,2004,98(1):49-55.

[5]区洁芬,叶文华.间歇性膨肺预防开胸术后肺不张的效果[J].解放军护理杂志,2012,29(1B):66-67.

[6]章红萍,王中英.膨肺吸痰法在机械通气治疗中的应用和研究[J].护理与康复,2006,5(2):83-84.

[7]皮红英,张黎明,高岩,等.不同吸痰方式对急性呼吸窘迫综合征患者肺换气功能的影响[J].中华护理杂志,2005,40(5):332-334.

[8]刘琼,刘敏,向清华,等.危重病人机械通气期间膨肺吸痰的效果观察[J].护理研究,2011,25(7A):1722-1723.

[9]徐洪耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社，2007:153.

[10]韦靖,吴艳,何静.膨肺和拍背治疗在婴幼儿心内直视术后机械通气患儿吸痰中的临床应用[J].中华现代护理杂志,2008,14(32):3383-3384.

[11]Blattner C.Oxygenation and static compliance is improved immediately after early manual hyperinflation following myocardial revascularization:a randomized controlled trial[J].Australian Journal of Physiotherapy,2008,54(3):173-178.

[12]张伟英.实用重症监护护理[M].上海:上海科学技术出版社，2010:53-54.

[13]Hodgson C,Denehy L,Ntoumenopoulos G,etal.The acute effects of manual hyperinflation in critically ill patients[J].Eur Respir J,1996,23:27.

[14]Maa SH,Hung TJ,Hsu KH,etal.Manual hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult-to-wean patients[J].Chest,2005,128:2714-2721.

[15]左晓燕.湿化膨肺吸痰在新生儿机械通气中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(31):27-28.

[16]翁惠英.膨肺吸痰法在ICU机械通气治疗中的应用[J].护士进修杂志,2009,24(11):1053-1054.

(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-06-15;修回日期:2015-12-14)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.015

文章编号：1009-6493(2016)01C-0310-03

作者简介周莹,主管护师,本科,单位：200120,上海市东方医院(同济大学附属东方医院)；周如女(通讯作者)、彭幼清、宋黎翼、徐韵珠、顾钦赟、张月瑜、张炯、朱佳、翟瑾单位：200120,上海市东方医院(同济大学附属东方医院)。

基金项目上海市东方医院东方启航计划项目,编号:DFQH-HQ3。