陕西省宝鸡市中心医院普外科 (宝鸡 721000)

王小刚　高晓峰　杨维桢　李　鹏



完全乳晕路径腔镜甲状腺手术172例临床体会

陕西省宝鸡市中心医院普外科 (宝鸡 721000)

王小刚高晓峰杨维桢李鹏

目的：探讨完全乳晕路径甲状腺手术的外科经验及并发症的预防。方法：采用完全乳晕三孔入路法行腔镜甲状腺手术172例。其中微小甲状腺癌4例，甲状腺腺瘤29例，结节性甲状腺肿139例。结果：167例顺利完成腔镜手术，2例因解剖困难中转开放手术，2例术中冰冻病检为甲状腺癌中转开放手术，1例因术中出血中转开放手术。行甲状腺单侧叶次全切除112例；单侧腺体切除31例；双侧叶大部切除23例；甲状腺癌根治术6例。手术时间25～117min，平均51min，平均住院日7.8d。术后随访2～24个月，患者均对手术效果满意，且无复发病例。结论：腔镜甲状腺手术安全、可行，创伤小、恢复快、美容效果明显。

主题词 甲状腺疾病/外科学腹腔镜检查甲状腺切除术@完全乳晕入路

我科2013年9月至2015年8月完成腔镜甲状腺手术172例，均采用完全乳晕路径入路，现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料本组172例，其中女 131例，男 41例。年龄18～91岁，平均51.2岁。多为查体及B超检查发现肿块，其中右叶87例，左叶56例，峡部29例，实性肿块138例，囊实性肿块34例，肿块大小0.5～6.0cm，平均3.4cm。

2手术方法气管插管全麻，患者取仰卧分腿位，颈肩部垫高，充分暴露颈部，术者站于患者两腿之间，监视器置于患者头端。于右侧乳晕内侧作一1.0cm切口至深筋膜层，专用长穿刺针注入适量膨胀液(300ml生理盐水加入1mg肾上腺素)，拔除穿刺针，扩张器沿膨胀线扩张至颈部喉结处，去除扩张器，穿刺10mmmTrocar置入腔镜，注入CO2，压力维持8mmHg。同样方法于右侧乳晕外侧及左侧乳晕分别作两5mm切口，穿刺5mmmTrocar，置入超声刀及抓钳。用超声刀在颈前区皮下疏松结缔组织内进行解剖，创建手术空间。解剖层面应位于颈阔肌与颈深筋膜浅层之间进行，不可过深。用超声刀纵行切开颈白线，切开甲状腺外科被膜，甲状腺可清楚显露。超声刀切开甲状腺峡部，沿气管表面边解剖边切除包含完整肿瘤的甲状腺腺叶或大部腺叶，清楚游离出甲状腺动静脉，并妥善处理，于气管食管沟间解剖出喉返神经清楚看见入喉处。完整切除肿瘤后装入标本袋，由10mmmTrocar处取出，立即送冰冻病检。术区彻底止血后，缝合颈前筋膜，常规放置多侧孔引流管，由5mmmTrocar穿刺孔引出。

结　果

167例顺利完成腔镜手术，2例因解剖困难中转开放手术，2例术中冰冻病检为甲状腺癌中转开放手术，1例因术中出血中转开放手术。甲状腺肿瘤0.5～6.0cm，平均3.4cm。行甲状腺单侧叶次全切除112例；单侧腺体切除31例；双侧叶大部切除23例；甲状腺癌根治术6例。手术时间25～117min，平均51min，平均住院日7.8d，临床路径入径率82.3%。术后2～3d拔除引流管，术后低钙病例5例，其中4例自行恢复，1例经治疗后恢复；8例术后皮下积液，经穿刺抽液3～4次及加压包扎、理疗后恢复；术后声音嘶哑4例， 6个月内恢复3例， 9个月后延迟恢复1例；术后隧道出血1例，经处理后恢复。术后随访2～24个月，患者均对手术效果满意，且无复发病例。

讨　论

开放甲状腺手术需在颈前作5～7cm横弧形切口，大多会留下“自刎”瘢痕，对于时下年轻患者或部分职业从业人员造成很大的心理障碍。自从腔镜技术介入甲状腺疾患的治疗以来，解决了这个困惑，它很好的将瘢痕转移至乳晕处，除亲密亲属外，无人能发现，美容效果明显，大大消除患者术后的心理障碍，不影响从业形象[1]。现就我科腔镜甲状腺手术的体会及并发症小结如下。

1手术适应证和禁忌证

1.1适应证：甲状腺单发实性结节最大直径≤6.0cm；囊性结节最大直径≤5.0cm；II度肿大以内甲亢；最大直径≤2.0cm局限于甲状腺内的单发甲状腺癌；微小甲状腺癌；反复出现临床症状并影响生活的桥本氏甲状腺炎。

1.2 禁忌证：有严重的心、肺、脑、肾功能不全，全身情况差，不能耐受全麻者；凝血功能障碍者；有颈部手术史者；肿瘤较大而固定者；甲状腺癌癌灶>2.0cm需行颈部淋巴结清扫者。

2手术入路目前腔镜甲状腺手术国际常用手术入路有5种：经颈部、经双乳晕加乳晕线中点、经双乳晕加腋窝、经腋窝、经胸壁，国内以经胸壁及经双乳晕加乳晕线中点入路法应用最多[2]。我科均采用经双乳晕入路法，属于改良的经双乳晕加胸壁入路法：于右侧乳晕内侧作一1.0cm切口至深筋膜层，专用长穿刺针注入适量膨胀液(300ml生理盐水加入1mg肾上腺素)，拔除穿刺针，扩张器沿膨胀线扩张至颈部喉结处，去除扩张器，穿刺10mmmTrocar置入腔镜，注入CO2，压力维持8mmHg。同样方法于右侧乳晕外侧及左侧乳晕分别作两5mm切口，穿刺5mmmTrocar。此方法优点是美容效果更好，缺点是距离甲状腺更远，分离范围更大，创伤大，皮下隧道长，术后出现皮下脂肪液化、积液几率高。

3并发症及预防

3.1并发症：①出血：多见于创建手术腔隙空间层次不对，损伤肌肉血管或注意了甲状腺动静脉的超声刀处理，忽视了动脉穿支的处理，导致穿支回缩出血及隧道内出血；②喉返神经损伤：这是最常见的并发症，有资料报道喉返神经损伤率达2.6%[3]，甚至更高。神经损伤多在术后2～3d出现临床表现，大多经过药物治疗可在2～6个月内恢复，极个别会出现不可逆性神经损伤。发生神经损伤的主要原因有：术中直接切断神，经此种情况较少；超声刀热传导引起术后神经组织水肿、缺血、坏死，这种情况最为多见；过度牵拉神经，使神经脱鞘，逐渐坏死；术后术区血肿或者瘢痕形成压迫神经；③气管、食管损伤：此类损伤比较少见，主要发生在切除峡部或切开峡部时操作过深或视野不清，超声刀热辐射引起或直接损伤，颈部淋巴结清扫时也亦发生此种损伤；④甲状旁腺损伤：原因是手术时未完全解剖甲状旁腺，使得甲状旁腺与甲状腺组织辨识不清，导致一并切除或虽未直接切除甲状旁腺但切断了甲状旁腺的主要血管；⑤甲状腺功能低下：主要是切除的有功能的甲状腺组织太多引起。

3.2预防：①出血：注意解剖层次，尽量在无血管区操作，对于甲状腺动脉应上下凝固后切断，一旦出血，尽量在腔镜下吸净出血，同时用小纱条压迫，调整视野清晰后凝血，腔镜具有放大作用寻找出血血管及止血反而比直视下迅速，如遇大量不易控制出血，建议开放止血.隧道内出血时，可以拔除镜子或Trocar，用手压法逐指压皮肤观察，确定出血部位然后进行止血[4]；②喉返神经损伤：腔镜甲状腺手术损伤喉返神经较开放手术几率小，正确使用超声刀，遵循刀头距离神经距离不小于5mm操作，翻动甲状腺时紧贴腺体，不要刻意去解剖神经；③气管食管损伤：在环甲膜附近操作时不要过度牵拉，以免环甲膜距离超声刀距离太近，损伤气管；腺体与周围组织粘连时，尤其注意不要大面积提起并用超声刀切割大块组织，易损伤食管；④甲状旁腺损伤：切除甲状腺之前，应先钝性分离出甲状旁腺，然后紧贴甲状腺操作，避免损伤甲状旁腺；⑤甲状腺功能低下：尽量保存正常的腺体组织，最少要保留拇指大小腺体。

[1]张雪松,方登华.腔镜甲状腺切除术87例体会[J].中国现代普通外科进展，2011，14(6)：482-484.

[2]陈丹磊,柯重伟.经胸壁入路腔镜甲状腺切除术70例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(4):260-261.

[3]卢榜裕.腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(4)：247-247.

[4]梁俊杰，胡友主.完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术隧道出血的分析与处理[J].中国微创外科杂志，2015，15(2)：137-138.

(收稿：2016-03-28)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.054