张军城　李耀辉

陕西省中医医院肺病科(西安710003)



从《临证指南医案》探讨叶天士运用桂枝去芍药汤规律

张军城李耀辉

陕西省中医医院肺病科(西安710003)

摘要叶天士认为桂枝去芍药汤辛甘化阳，有解表邪、温阳、通络等功效，具体化裁运用体现在:外感证加杏仁治疗风寒咳嗽，加杏仁、薏苡仁治疗风湿咳嗽；内伤证加当归温通经络、养血和营、化瘀，加茯苓、杏仁、薏苡仁温化痰饮，加当归、茯苓、鹿角通补奇经治疗血痹虚劳等方面。

主题词叶天士桂枝去芍药汤《临证指南医案》

在《伤寒论》中，桂枝去芍药汤主要用于“太阳病，下之后，脉促胸满者”，治疗胸阳不振引起的胸满。叶天士对该方的应用有所扩展，在《临证指南医案》中涉及到咳嗽、疟、胃脘痛、痞症、胃痛、腹痛、虚劳、痰饮、调经等多种病症。探讨叶氏对桂枝去芍药汤的加减变化运用规律，显然对临床具有一定的借鉴意义。

1加杏仁降肺气治疗风寒咳嗽桂枝去芍药汤由桂枝、生姜、大枣、甘草等药味组成，属于辛温之品，有解表散寒的作用。《临证指南医案》中运用桂枝去芍药汤治疗的外感咳嗽时常加杏仁，如在“咳嗽”门中的“某(四四)寒热咳嗽，当以辛温治之，桂枝汤去芍加杏仁”[1]。对风寒咳嗽用桂枝去芍药汤，减少了芍药的收敛之性，有利于辛温解表散寒，加一味杏仁可达到宣肃肺气止咳嗽的功效。

2加杏仁、薏苡仁利湿浊治疗风湿咳嗽《金匮要略》中提到“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”叶氏在《临证指南医案》中继承了医圣发汗祛湿的思路，如在“咳嗽”门“某(五三)寒伤卫阳，咳痰，(寒)。川桂枝(五分) 杏仁(三钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 生姜(一钱) 大枣(二枚)”[1]。寒邪伤阳，水湿内停，聚湿成痰，这是一例风寒咳嗽兼有湿浊的病例，叶氏仍以辛散温通的桂枝去芍药汤解表散寒，同时加杏仁、薏苡仁宣肺气、畅气化，以达到气化则湿化的效果。此处用桂枝去芍药汤加杏仁、薏苡仁，构成新的一个方剂即“桂杏苡甘汤”，这与仲景治疗风湿所致“病者一身尽痛,日晡所剧者”的麻杏薏甘汤有异曲同工之妙。

3加茯苓利小便温通中焦阳气张仲景运用桂枝去芍药汤治疗“下之后，脉促胸满者”意在通胸阳，即温通上焦阳气。叶天士运用该方温通中焦阳气，并认为去掉芍药是因为其属于“柔阴之药，反碍阳气之旋运”，这也是对医圣“通阳”思路的继承和发展。在“痞症”门有一病例，“沈(二四) 精气内损，是皆脏病。萸地甘酸，未为背谬，缘清阳先伤于上，柔阴之药，反碍阳气之旋运。食减中痞，显然明白，病人食姜稍舒者，得辛以助阳之用也。至于黄芪麦冬枣仁，更蒙上焦，斯为背谬极。议辛甘理阳可效。(中阳不运) 桂枝汤去芍加茯苓”[1]。这个病例是清阳伤于上，误用阴柔药物阻遏气机，导致中阳不运引起的胃脘痞塞不通，用桂枝去芍药汤辛甘化温通中焦阳气，妙在加一味茯苓，含有“通阳不在温，而在利小便”的含义。

4加当归养血以和营卫叶天士用桂枝去芍药汤加当归和营卫的意义在于当归替换芍药，一方面同样可以达到补益营血的作用，与桂枝相伍，有营卫同调的效果；另一方面当归属于温润之品，有温通经络和散寒的功效，与桂枝相伍尤其适用于营分受寒，正所谓“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”，而芍药的寒凉阴柔收敛之性反而有碍气机的流通。如在“胃脘痛”门有一病例，“某(女) 形寒脘痛，得食甚，手按少缓，非有余客邪病，拟进和营卫法。归桂枝去芍加茯苓”[1]。这个病例显然是虚寒胃痛，宜用辛甘温之品，当归配桂枝去芍药汤正好可以和营卫、补益中焦、温经散寒。

叶氏除了用当归代替芍药外，还用肉桂代替桂枝，生姜换成炮姜，均是为了加强散寒温通之性。如“(腹痛)袁(四五) 当脐腹痛。发于冬季。春深渐愈。病发嗳气。过饥劳动亦发。宜温通营分主治。(营分虚寒)当归、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南枣”[1]。

5加茯苓、杏仁、薏苡仁渗湿邪以化水饮“病痰饮者，当以温药和之”，叶天士在治疗痰饮病时除了苓桂术甘汤外，还用桂枝去芍药汤加茯苓、杏仁、薏苡仁化裁施治。如“痰饮”门一病例“某(七一) 高年久嗽，脉象弦大，寤不成寐，乃阳气微漓，浊饮上泛。仲景云，进温药和之。(脾胃阳虚饮逆咳呕)杏仁(三钱) 茯苓(三钱) 川桂枝(一钱) 生姜(一钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 大枣(二枚)”[1]，这个病例病机在于“阳气微漓，浊饮上泛”，属于寒饮伏肺引起的慢性咳嗽，叶氏所用药物是桂枝去芍药汤加茯苓、杏仁、薏苡仁，这个组方与刘渡舟教授[2]的“苓桂杏苡汤”组方相似，刘老常用该方治疗“水心病”引起的心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满痞塞、小便不利等，也是对医圣和温病大师治疗痰饮学术经验的继承与发展。

另外，叶氏还用桂枝去芍药汤加茯苓、半夏治疗痰饮，在“痰饮”门“吴(氏) 脉弦，背中冷，左偏微痛，食少欲呕，四肢牵强，此饮邪内结，议通阳气。桂枝 茯苓 半夏 姜汁 炙草 大枣”[1]，这是个中焦寒饮引起的“背中寒、食少欲呕”的病例，叶氏用桂枝去芍药汤加茯苓、半夏形成苓桂枣甘汤与小半夏汤(半夏、生姜)的合方，刘渡舟教授[2]创制的“苓桂二陈汤”(苓桂朮甘汤加半夏、陈皮)，似乎受到了叶氏此医案的启示。

6加当归、茯苓、鹿角通补奇经治疗血痹虚劳 《金匮要略》治疗血痹虚劳的方剂以黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤为常用，都不去芍药。叶天士在治疗血痹虚劳的病例时多次用桂枝去芍药汤加当归、茯苓、鹿角化裁施治，这里桂枝起的是“温通经络”的作用，加当归、鹿角可以“辛润通络、通补奇经”[3]。如在“调经”门有一病例，“董 脉数色夺，久嗽经闭，寒从背起，热过无汗，此非疟邪，由乎阴阳并损，营卫循行失其常度，经云，阳维为病，苦寒热矣，症属血痹成劳为难治，痹阻气分，务宜宣通。(血痹成劳)生鹿角、川桂枝木、当归、茯苓、炙草、姜、枣，另回生丹二服”[1]。这是个久病虚损成劳病例，属于奇经病变，而对于奇经病，医者多“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”。这个病例所用药物生鹿角、当归、桂枝、生姜都属于辛温通补之品，符合叶氏治疗奇经病所强调的“其虚者，必辛苦温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈”。

7去掉桂枝加白术补中焦益营卫对于体质大亏、药物难以耐受的久病虚弱患者，在调和营卫时，叶氏常用桂枝去芍药汤再去掉辛温的桂枝，而仅选用姜枣草等性味平和之品以培补后天之气。如“(虚劳)杨(三二)知饥减食，外寒忽然，久病行走喘促，坐卧稍安，此劳伤不复。议从中以益营卫，九蒸冬术 炙甘草 煨姜 南枣”[1]。这是一例虚劳重症患者，叶氏用姜枣草加白术“甘温补中”益营卫以达到“保胃气”的效果，该组方可以看成桂枝去芍药汤再去桂枝而成。

桂枝去芍药汤的主药是桂枝，《本经疏证》记载，桂枝“其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”，以上医案中，叶氏用桂枝去芍药汤加当归以和营、行瘀、补中；加茯苓、杏仁、薏苡仁利水湿、通阳，这些都是对前人经验的继承。而用桂枝去芍药汤加当归、鹿角可通补奇经治疗血痹虚劳则是叶氏“奇经与络病”理论的具体运用。

参考文献

[1]叶天士著.黄英志编注.临证指南医案[M].北京: 中国中医药出版社,1999：249．

[2]刘渡舟.《伤寒论临证指要》[M].北京,学苑出版社,2013:62-63.

[3]李耀辉,刘莉君,张军城.叶天士运用对药当归、枸杞子规律探讨[J].环球中医药,2013,6(9)：672-673.

(收稿2015-10-09；修回2015-11-08)

【中图分类号】R28

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.057