陕西省核工业二一五医院神经外科(咸阳712000)

千　超　陈尚军　高喜松　张　毓　党连烽　肖学谦　李　锋　王国伟　肖三潮



CT仿真内镜模拟导航技术在经蝶垂体腺瘤手术中的临床应用

陕西省核工业二一五医院神经外科(咸阳712000)

千超陈尚军高喜松张毓党连烽肖学谦李锋王国伟肖三潮

摘要目的：探讨CT仿真内镜模拟导航技术在显微镜经蝶垂体腺瘤手术中的临床应用。方法：21例垂体腺瘤患者，术前鞍区CT扫描检查数据进行CT仿真内镜重建，按照单鼻孔经蝶入路制作CT仿真内镜模拟导航技术动画过程，术中与术前模拟过程进行对比定位，主要对蝶窦开口、蝶窦腔以及鞍底三维图像与术中显微镜所见图像进行对比分析。结果：术前应用CT仿真内镜模拟导航技术来模拟手术过程，可直观看到经蝶入路骨性结构的三维图像，对鞍底解剖结构能完整显示，很好的指导显微镜经蝶垂体腺瘤手术的方向。结论：CT仿真内镜模拟导航技术可以很好地指导术前计划的制定以及术中解剖结构的定位，使得在显微镜经蝶垂体腺瘤手术中定位更加精准。

主题词垂体疾病 垂体切除术 蝶窦神经内窥镜检查

近年来经鼻蝶窦入路逐渐发展为治疗垂体腺瘤的主要手术方式[1]，术者大多在手术中依靠影像学和神经导航作为判断解剖定位依据，但导航价钱昂贵，难以普及，而仅靠术前常规冠状CT扫描图像，很难与显微镜下的三维图像结合在一起，二者存在一定的差异性[2]，所以术者对蝶窦、鞍底判断的准确性明显降低[3]，术中定位容易出现偏差，这种方向性失误可导致严重并发症发生[4]。本研究是将CT仿真内镜(CT virtue endoscopy，CTVE)模拟导航技术应用于经鼻蝶窦垂体腺瘤手术之中，能为临床提供准确定位的解剖依据，效果满意，现将结果报告如下。

临床资料

1一般资料选我院神经外科2011年1月至2014年12月显微镜下经鼻-蝶垂体腺瘤切除术患者 21 例，其中男 9例，女12例；年龄 22～61 岁，平均 52 岁；临床表现为头痛，月经紊乱，闭经、泌乳，肢端肥大。影像学表现为垂体大腺瘤 17例，垂体巨大腺瘤4例；术后病理证实功能型腺瘤12例，无功能型腺瘤9例。

2数据采集所有患者术前常规采用 PHILIPS128排螺旋 CT 行鞍区 CT 薄扫。然后将CT检查所得的原始数据输入与之相配套的PHILIP Extended Brilliance Workspace V4.53工作站，采用软件中的标准法进行蝶窦及鞍底CTVE图像重建，并制作成动画形式来模拟手术过程。

3手术方法制定经鼻蝶窦手术入路模拟图：术者根据患者蝶窦三维重建及肿瘤位置制定手术计划，制作由外鼻孔至鞍底手术入路模拟图，主要观察蝶窦开口、蝶窦分隔、鞍底和斜坡隐窝等结构，通过横断面、冠状面及矢状面定位，辨别并记录其中的重要解剖结构；在CTVE图像上标示出蝶窦开口、鞍底、颈内动脉隆突和斜坡隐窝的具体位置，以上关键解剖结构均通过三维图像来标示，术中同时对蝶窦开口，颈内动脉隆突、鞍底、斜坡隐窝等解剖结构进行观察，然后将CT仿真内镜模拟导航手术过程和显微镜下所观察到的解剖结构图像进行对比分析。定位准确后应用美敦力磨钻磨除蝶窦中隔及鞍底，显微镜下将肿瘤加以切除。

4结果①术前分析：CT仿真内镜模拟导航手术过程，重点对蝶窦开口、蝶窦腔、鞍底、颈内动脉隆突、斜坡隐窝进行定位，与术中显微镜相比较，所显示的解剖结构图像在形状、位置等方面基本吻合。术前可反复地模拟手术入路过程，能准确地标示出上述结构在三维图像中的具体位置。术后复查鞍区冠状CT显示鞍底骨窗位置准确。②术后结果：术中鞍底定位准确，无死亡病例，术后感染1例，经腰大池引流鞘内注射药物，恢复比较理想，治疗45 d康复出院，其余患者术后视力及内分泌症状均明显改善。

讨论

CT仿真内镜技术已经广泛应用于喉、气管、胃肠及血管等空腔器官三维结构的重建。近年来该技术逐渐用来研究鞍区的解剖结构，应用CTVE技术重建的三维图像可以清晰地显示由外鼻孔至鞍底入路过程中的解剖结构，避免了因术中定位不准确，而盲目切除正常骨质而失去了正常的解剖结构，出现血管损伤及长时间无法准确定位鞍底而延长了手术时间。

鞍区冠状CT 扫描可以清楚地显示蝶窦及鞍底，但术者在术中很难将二维结构与显微镜下三维结构联系在一起，主要凭借术者的经验去判断，故术者对鞍底定位具有很强的主观性和不准确性[5]。而CT仿真内镜模拟导航技术是基于CT软件技术的开发，应用该软件技术将CT扫描数据进行重建处理，客观地反映每位患者经鼻蝶窦垂体微腺瘤手术入路解剖结构的三维图像，可提供个体化的蝶窦三维解剖，提高了手术操作的准确性及安全性，避免了术者主观判断时出现偏差。

本文术前应用CT仿真内镜模拟导航技术，主要针对蝶窦开口、鞍底、颈内动脉隆突以及斜坡隐窝进行定位，有利于术者按照自己的思路进行术前计划的制订，并提高术中的方向感[6]。在术前可以模拟手术过程，使术者可以根据患者具体情况来制定详细的手术计划，可以任意地对视线及视野进行改变，将制作的动画模拟图可以定位在蝶窦腔，环视一周，在三维图像定位下完全了解蝶窦腔及蝶窦分隔情况，然后调高骨窗阈值去除蝶窦中隔，模拟磨钻磨除的过程，充分显露颈内动脉隆突及斜坡隐窝，即可确定鞍底骨窗磨除的范围，也有研究者将这个特点用来模拟切除蝶窦中隔暴露鞍底[7]。模拟手术过程均在三维图像定位下完成，解剖结构定位精准。所以应用CT仿真内镜模拟导航技术制定术前计划，可反复地模拟由外鼻孔至鞍底的手术入路，帮助术者选择合适的手术路径，指导术中定位。CT仿真内镜模拟导航技术能够直观显示蝶窦腔、鞍底及斜坡隐窝的表面解剖标志的三维图像，与显微镜下所见解剖结构接近，而且其显露的范围要比显微镜下更广泛，将术中解剖结构与术前的模拟图像进行对比分析，很容易确定颈内动脉以及肿瘤在鞍底的相关位置，非常准确得指导鞍底骨窗的形成，明显提高了手术的安全性及精准性。

术前应用CT仿真内镜模拟导航技术，可清楚显示蝶窦开口、蝶窦腔、蝶窦中隔、颈内动脉隆突、斜坡隐窝以及鞍底的表面解剖结构。将该技术应用在经鼻蝶窦垂体腺瘤手术中，能够很好地制定术前计划以及指导术中定位，让术者术前更为全面的掌握每一患者手术入路过程中的解剖结构，使术中定位更具客观性，减少术者的主观判断，具有重要的临床应用价值，值得在经鼻蝶垂体腺瘤手术中应用。

参考文献

[1]蔡梅钦，胡冰.CT仿真内镜对蝶窦三维解剖的显示及在垂体瘤经蝶窦手术的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，10(10)：544-547.

[2]王清，鲁晓杰，陆风旗，等．CT仿真内镜在内镜经鼻蝶窦垂体瘤手术中的应用[J].中华神经外科杂志，2012，28(3)：252-255．

[3]王嵩，李牧，王晨.神经内镜与显微镜下老年患者经蝶垂体腺瘤切除术的比较[J].中国老年学杂志，2012，32(8)：1601-1604.

[4]李东峰，周文科，马进显.神经内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(16)：45-46.

[5]葛绪波.CTVE技术在神经内镜经鼻蝶窦垂体腺瘤手术中的应用价值[J].医学影像学杂志，2014，7(24)：1127-1130.

[6]王清，鲁晓杰，陆风旗，等.CT 仿真内镜在内镜经鼻蝶窦垂体瘤手术中的应用[J].中华神经外科杂志，2012，28(3): 252-255.

[7]郭正义，朱宁喜.多平面重建成像技术对经蝶窦垂体肿瘤切除术的作用[J].中华消化病与影像杂志，2014，2(4)：74-77.

(收稿：2015-09-25)

【中图分类号】R741.05

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.015