孙亚楠，孙树，张挺，刘晓虹

(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)



负压封闭引流技术在Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后难愈性创面感染治疗中的应用

孙亚楠，孙树，张挺，刘晓虹

(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)

目的观察负压封闭引流技术(VSD)在Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染治疗中的应用效果。方法31例Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染患者，扩创冲洗，彻底清除坏死组织，应用VSD治疗创面，创面有新鲜肉芽组织后，予皮瓣、肌皮瓣转移及游离皮片移植修复。结果31例患者应用VSD后创面感染均得到控制，10例行皮瓣/肌皮瓣移植、19例行自体游离皮片移植、2例单纯拉拢缝合创面，创面完全愈合，所有感染均得到有效控制。结论 在Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染治疗中应用VSD效果满意。

Gustilo Ⅲ型骨折；创面感染；负压封闭引流；皮瓣移植

因高能量创伤造成肢体开放性骨折的同时多伴广泛严重皮肤软组织及肌肉损伤，即Gustilo Ⅲ型骨折，表现为组织坏死缺如、循环不佳，多致一期手术后创面愈合不良，皮肤坏死伴窦道形成，关节开放，骨质外露，内固定外露，合并感染形成慢性难愈创面，使修复困难。负压封闭引流技术(VSD)近年来被认为是治疗难愈性创面比较成熟的新技术，对于合并有软组织缺损或血管损伤的Gustilo Ⅲ型骨折，或因为初次处理不当造成的组织缺损并感染性创面，先调整骨折固定方式，继而应用VSD处理获得良好的修复效果目前未见报道。本研究在Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染治疗中应用VSD，效果确切，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年5月～2011年7月中国医科大学附属第一医院收治的Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染患者31例，其中男22例、女9例，年龄20～63岁、平均41.3岁。按受伤部位：上肢2例，下肢23例，足6例。按致伤原因：交通伤24例，重物砸伤1例，机器铰伤3例，爆炸伤3例。31例患者均为Gustilo Ⅲ型开放性骨折一期术后出现的慢性难愈性创面,其中皮肤坏死4例、深部窦道4例、骨外露10例、内固定外露5例、膝关节闭合不良3例、骨性窦道骨髓炎5例，遗留创面面积为1.5 cm×2 cm～15 cm×25 cm，创面存在时间21 d～1年。患者体温及血象上升，创周疼痛，创面脓性分泌物与骨折处相通，分泌物细菌培养结果阳性。

1.2VSD治疗方法 负压引流敷料(武汉维斯第医用科技有限公司生产)为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，内置多侧孔抗压引流管，生物半透性薄膜(Opsite，12 cm×25 cm或15 cm×20 cm，英国施乐辉公司生产)，Y型接头，抗压导管，负压泵。所有病例均先行创面扩大清创术，彻底清除创面感染、坏死、水肿肉芽及瘢痕组织，彻底止血。骨外露创面行骨皮质钻孔至渗血层，合并深部窦道者彻底刮除窦道内炎症肉芽及炎症骨质。先以3%过氧化氢液、生理盐水冲洗，再以1%碘伏浸泡、生理盐水冲洗。更换或调整骨折内固定类型及外固定架固定位置，外露内固定依外露状况予以取出。将负压封闭引流材料按创面或创腔大小和形状修剪成合适大小，务必使其覆盖于创面上并超出边缘约3 cm。合并窦道者以小块敷料完全填塞创腔，敷料边缘与创面皮缘缝合固定。清洁创缘皮肤，覆盖生物半透膜，植入外科无菌负压吸引管，连接负压装置，压力调节为-80～-125 mmHg。创面封闭后应经常观察负压封闭引流装置是否持续有效，瘪陷的敷料恢复原状或薄膜下出现积液，提示负压失效，应及时予以处理。术后静脉给予常规抗炎、补液输血等对症处理。2～3 d后冲洗引流管，持续与间断负压吸引，每隔5～7 d检查创面，若创面肉芽组织新鲜，随即闭合创面继续负压引流；若创面循环不良肉芽组织生长不佳，可重新置入敷料继续进行负压引流至创面鲜红；合并窦道的深部引流者，必要时根据B超检查结果及创腔范围，决定是否再次置管引流。拆除负压，视肉芽组织情况行皮瓣、肌皮瓣转移及游离皮片移植修复。对于内固定物及外固定架，待创面稳定愈合后3～6个月视骨折愈合情况，保留原有固定或更换永久性骨折固定物。

2　结果

31例患者应用VSD次数1～4次/例，创面感染均得到控制，创面引流时间1～3周，创面水肿减轻，出现新鲜肉芽组织，创面面积减少15%～20%，细菌培养阴性。VSD治疗后10例行皮瓣/肌皮瓣移植、19例行自体游离皮片移植、2例单纯拉拢缝合创面，创面完全愈合。所有患者体温血象恢复正常，局部无窦道、无疼痛，感染均得到有效控制。术后6～12个月门诊随访结果显示，患者创面愈合后均未出现感染再破溃，未见骨髓炎发生。

3　讨论

Gustilo Ⅲ型骨折因软组织损伤面积较大、污染严重，虽经一期手术，术后常因感染、组织坏死而再次出现创面，伴关节封闭不良、骨质外露、内固定外露、窦道形成，导致感染率和截肢率增高。采取换药逐步清除坏死组织，治疗时间长，感染控制困难，骨质和周围软组织的暴露干燥进一步加重坏死，而且并存的关节开放难以解决，骨质外露及深部窦道的修复困难。本组31例开放骨折发生感染的病例中，11例为初次清创手术不彻底，20例对皮肤损伤范围错误判断和保留。减少医源性因素、准确评估皮肤软组织损伤是治疗开放性骨折的重要措施。皮片、皮瓣移植术前的创面处理至关重要，会直接影响手术的成败及愈后。由于Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面间生态组织、感染和大量渗液的存在，直接转移皮瓣、皮片移植覆盖此类创面，不利于皮瓣、皮片成活及创面基底的愈合，熟练的皮肤创面覆盖技术则可能降低严重开放性骨折继发感染发生率。

Gustilo Ⅲ型骨折术后观察十分重要，一旦发现可疑的皮肤坏死组织，应立即采取相应的清创措施，彻底引流是最重要的治疗措施。应根据感染的部位、深度、范围设计引流切口，引流方向尽可能为直线，对深部脓肿需彻底敞开，未能确定是否受到波及的区域，应设法保持其封闭状态，引流时注意勿损伤邻近的血管及神经[1]。除此之外，清除异物、调整骨折固定方式、纠正全身营养状态、合理应用抗生素也是需要同步解决的重要环节。本组31例患者均为严重的开放骨折，由于继发感染的早期发现，通过调整骨折固定方式、应用VSD进行补救性处理，所有病例均获得甲级愈合的修复效果。

VSD全方位、高负压下使引流区“零积聚”，有效地预防伤口积液，能增强白细胞活性及其吞噬功能，降低局部组织pH值，防止感染，保持创面湿润环境，显著提高创面血流量，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复[2,3]。本组患者通过VSD治疗后，创面清洁，肉芽组织生长良好，缩短皮瓣转移及手术植皮后创面治愈时间，与王颖等[4]研究结果相同。关节闭合不良而致大量渗液的创面，换药很难阻止渗液渗出，并且无法充分引流，本研究在此创面安置VSD负压装置，持续引流避免渗液积聚，控制感染，纤维肉芽组织生长使关节腔隙较快粘连闭合。本组研究发现，大部分病例创面经VSD治疗1～2周后，渗出即明显减少并闭合，表明VSD能有效引流渗出并促进开放腔隙的闭合。骨质外露创面通常局部钻孔，换药促进肉芽组织生长，局部植皮或皮瓣转移覆盖创面，但肉芽组织生长缓慢。VSD使创面血流量较负压前明显增大[5]，本研究采用VSD覆盖治疗后，患者创面基底肉芽组织生长良好，为局部植皮或皮瓣转移提供了良好的基床，较换药培养肉芽组织，明显缩短治疗时间。对于骨腔窦道慢性骨髓炎，本研究进行彻底清创去除炎症组织，并采用3%过氧化氢、碘伏、生理盐水冲洗，窦道内置VSD敷料行负压引流3～5 d，更换VSD,窦道内无脓性分泌物，见肉芽组织生长。1例右下肢爆炸伤，右胫骨近端骨腔窦道深约3 cm,换药1年未愈，反复流出脓性分泌物，行创面彻底清创冲洗后VSD负压治疗10 d，创面清洁，无脓性渗出，肉芽组织生长良好，局部植皮一期封闭。本研究结论与国内外研究[6～8]较为一致的是，负压治疗可以控制创面感染，加速感染后创面细菌清除，抑制细菌增生，VSD为骨腔窦道慢性骨髓炎提供了更佳的处理措施。

VSD是外科的一种引流技术，它不能替代必要的外科治疗手段，引流不能代替清创，如果创面基底附着坏死组织，即使使用VSD，坏死组织的隔离使其不能促进肉芽创面血液循环及肉芽组织的生长[9,10]。本研究经清除坏死组织后再次VSD后肉芽组织生长，因此在VSD敷料更换时，应注意对创面基底状况的观察，对残存的坏死组织应做清创处理后再行VSD治疗，VSD应用必须在创基有血运前提下才能达到应用的效果[11]。另外对于广泛而基底较深的创面，VSD时应予敷料充填，否则局部循环、渗出物引流、肉芽组织生长均得不到改善，将影响治疗效果[12]。对于深部窦道，主张每隔2～3 d更换1次VSD敷料，及时冲洗调整敷料位置，将敷料逐步向窦道口外移，避免敷料占位，这利于窦道肉芽组织生长，使窦道逐步变浅较快愈合。VSD负压吸引后应安排同时进行皮片移植、皮瓣转移的手术修复，以避免术后创面裸露发生感染、肉芽组织塌陷、组织再坏死影响皮片移植和皮瓣转移的手术效果[13～15]。

可见，在Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染治疗中应用VSD效果满意。

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辽宁省省直医院改革重点临床科室诊疗能力建设项目青年项目(LNCCC-D01-2015)。

刘晓虹(E-mail: night408@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.23.027

R644

B

1002-266X(2016)23-0080-03

2015-12-20)