云南省红河州第四人民医院（661699）尹俊 周金美 柳著 李宗富

由糖尿病、高血压、饮食结构、药物损害以及不明原因导致的尿毒症患者逐年增多，患者需行肾脏替代治疗维持生命，血液透析是肾脏替代治疗的主要方式，对自体动静脉内瘘是血液透析主要通路之一，因其具有独特的优点，KDOQI指南建议血液透析以自体动静脉内瘘为首选的血管通路[1]。我科自2014年1月～2016年5月与肾内科共同完成78例尿毒症患者的人工动静脉内瘘成形术，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例，男41例，女37例，年龄18～72岁。平均58.7岁，均为我院肾内科慢性肾功能不全尿毒症期患者，且需长期行血液透析治疗的患者；均为首次造瘘。

1.2 方法 患者取平卧位，手术侧上肢内旋、外展、平放在手术台上，术前用超声探查侧上肢的血管走行与分支；常规消毒后局部浸润麻醉，根据术前检查的血管情况，按术前设计的方案取1～2个切口（如头静脉与桡动脉距离较远时取两个切口），小心游离头静脉长约2～4cm，结扎其近心端分支；触动桡动脉搏动处分离腕掌侧韧带，打开桡动脉鞘，游离桡动脉约1.5～2cm，对影响吻合的分支给予结扎或阻断。

根据吻合的需要，切断头静脉，远心端给予结扎，在无张力、静脉不扭曲的前提下，在头静脉远心端斜形剪开，斜面口径约为8mm～10mm，近心端血管腔用生理盐水冲洗；游离的桡动脉两端用血管夹闭，用尖刀刺破游离的桡动脉前壁，纵形剪开桡动脉约8mm～10mm，用生理盐水冲洗管腔，用7-0无损伤血管双针缝合线从桡动脉近心端内侧壁进针外侧壁出针，另一头从头静脉近心端内侧壁进针外侧壁出针，打结后作为固定，后自术者的对侧以间距约1mm行连续缝合（均从静脉外壁进、动脉外壁出的外翻缝合），当缝合到术者侧时，再用另一端自动脉近心端以相同的间距缝合，在两者相距约1mm时用生理盐水冲洗管腔，以排吻合处血管内出空气，两缝合线打结。

摆正血管，松开血管夹，如有少量渗血时可再次阻断血管约3～4分钟直至不再出血，而较大的出血则视情况给予缝合1～2针。经确认吻合的血管通畅、无漏血，即可缝合皮肤，术后可不作特殊治疗，仅需观察吻合处的血管杂音即可。

1.3 禁忌 心血管状态差；心力衰竭未能控制；手术部位存在感染灶；同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。

2 结果

所行手术患者均得到随访，随访时间4个月至2年，全部患者术后内瘘通畅，6例术后内瘘堵塞，堵塞时间7天～18月，6例均再次手术。两例术后出现较明显的分流，给予结扎分枝后血流量得以改善。

3 讨论

血管通路是尿毒症患者维持血液透析的生命线，终末期肾功能衰竭患者应选择永久性血管通路，方法有人工血管内瘘、长期留置导管及自体动静脉内瘘。

人工血管内瘘的优点为：通畅率高、血流量大及易于穿刺，但其操作相对复杂、费用较高、并发症较多；人工血管内瘘主要应用于自体血管条件差、无法行自体动静脉内瘘者。

长期留置导管操作简单、术后即可使用、不影响循环系统，但其管路易发生感染、堵塞、护理难度大、影响患者日常生活，且有可能导致中心静脉狭窄；而长期留置导管应掌握其指征。

自体动静脉内瘘的优点为：手术相对简单、费用低、长期通畅率高及并发症少等，且可在成形术后4～8周行穿刺行血液透析使用，其血管位置浅、穿刺容易、可重复穿刺、无需置管，护理容易、患者痛苦小、对其日常生活影响小。

一般情况下，尿毒症患者建立血管通路应首先选择自体动静脉内瘘，本组病例为初次行血液透析患者，且术前注意保护上肢血管，自身血管条件较好。并经术前超声检查评估拟造瘘侧的头静脉与桡动脉，如头静脉在上臂使用止血带后内径仍小于2.0mm时则不适于行手术；手术方法本院采用端（静脉）侧（动脉）吻合，可减少对手术侧远端的血供影响，并可缩短手术时间。

根据我院开展人工动静脉内瘘两年来的经验，所需条件少，只需有血管外科基础均可开展，是基层医院开展建立血管通路的一种较为理想的方法，值得临床推广。