黄建林，廖 勇，安 宇，黄 翔，何 鹏，刘 竞，熊国兵，邱明星

(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗2 cm以上肾结石36例疗效观察

黄建林，廖 勇，安 宇，黄 翔，何 鹏，刘 竞，熊国兵，邱明星

(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探讨组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗2 cm以上肾结石的临床效果。方法 2013年1月至2015年3月我院36例肾结石患者接受组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗，总结分析进镜成功率、手术时间及手术并发症。结果 所有患者均成功放置输尿管通道鞘并置入输尿管软镜，进镜成功率100%；手术时间50～255 min，平均125 min；平均手术次数1.2次，其中行2次手术者7例；单次手术结石清除率75%(27/36)，最终结石清除率91.7%(33/36)。术后发热2例，均经抗感染治疗好转，无感染中毒性休克；术后血尿1例，经冲洗后好转；形成石街2例，二次行输尿管镜治疗。术中均无输尿管穿孔、肾包膜下血肿等并发症。结论 组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗2 cm以上肾结石安全有效，可部分替代经皮肾镜碎石术。

肾结石；输尿管软镜；钬激光；碎石术

输尿管软镜钬激光碎石术也称为逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)，近年来，已被越来越多地关注和使用，成为处理肾脏结石的重要手段。目前，国内<2 cm的肾结石和肾盏憩室结石均推荐RIRS治疗，但随着技术的进步和经验的积累，其适用范围不断扩大，超过2 cm的结石、甚至鹿角状结石也开始尝试RIRS途径治疗。2013年以来，我们应用组合式输尿管软镜钬激光碎石治疗2 cm以上肾结石，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2015年3月于四川省人民医院接受输尿管软镜钬激光碎石术治疗的肾结石患者共150例，其中结石最大直径>2 cm 者36例。男23例，女13例；年龄17～70岁，平均年龄46.5岁；结石主要位于肾盂22例，上盏4例，中盏6例，下盏4例(其中多发6例)；左侧20例，右侧16例。结石直径2.1～3.8 cm，平均直径3.0 cm；其中铸型结石5例。患者常规于术前2周留置输尿管支架管，手术均由同一医师完成。术前行B超、CT及静脉肾盂造影(IVP)检查明确诊断，常规行尿常规检查，有感染者术前予抗感染治疗。患者肾功能均正常，全身状况良好，无手术禁忌证。既往病史:曾行输尿管切开取石术2例，经皮肾镜碎石取石术5例，因肾积脓行肾造瘘者1例。

1.2 手术方法 主要仪器设备:德国铂立组合式输尿管软镜(外径8F、工作长度70 cm、最大偏转角度250°)；美国COOK输尿管通道鞘(外径14F，内径12F)；北京爱科凯能钬激光(200 μm光纤)，碎石功率设定12～20 W。手术步骤:采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位。术前留置双J管者先拔除，8.0/9.8F输尿管硬镜探查并上行至肾盂输尿管连接处、留置斑马导丝并退出输尿管硬镜，沿导丝放置输尿管扩张鞘(男性使用长度45 cm，女性使用长度35 cm)，用50 ml注射器手动加压注水，沿扩张鞘置入输尿管软镜，按顺序探查集合系统，寻找到结石。经操作通道置入钬激光光纤，采用连续脉冲方式粉碎结石，碎石并尽量粉末化(直径<2 mm)，较大者用套石网篮套出。碎石后常规留置双J管(4.7F)及尿管。术后处理:术后2周复查KUB或平扫CT，结石残块≥4 mm考虑结石残留，继续留置双J管至术后一个月复查，如仍有结石残留则行体外碎石或再次输尿管软镜手术。

2 结果

所有患者均成功放置输尿管通道鞘并置入输尿管软镜，进镜成功率100%，手术时间50～255 min，平均125 min；平均手术次数1.2次，其中行2次手术者7例(19.4%)。行体外冲击波碎石者2例，单次手术结石清除率75%(27/36)，7例有残石行二次手术者中5例患者结石完全清除，2例行体外冲击波碎石术(ESWL)者中1例结石完全清除，最终结石清除率91.7%(33/36)。术后发热2例，均经抗感染治疗好转，无感染中毒性休克，术后血尿1例，经冲洗后好转，形成石街2例，二次行输尿管镜手术治疗；术中均无输尿管穿孔、肾包膜下血肿等并发症。

3 讨论

上尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，目前对于>2 cm肾脏结石，欧美及国内泌尿外科疾病诊疗指南均推荐经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作为首选治疗方案。尽管可达到95%的碎石成功率，但与之伴随的各类并发症风险高达30%[1]。输尿管软镜兼备微创、有效、安全等优点，正成为越来越多泌尿外科医师治疗肾脏结石的重要手段。虽然目前国内指南推荐<2 cm的肾结石和肾盏憩室结石采用RIRS治疗，但随着技术的进步和经验的积累，其适用范围不断扩大，超过2 cm的结石、甚至鹿角状结石也开始尝试RIRS途径治疗。高小峰等[2]报道用输尿管软镜钬激光碎石术治疗2～4 cm肾结石，单次手术结石清除率76.7%。Aboumarzouk等[3]对1990～2011年应用输尿管软镜治疗>2.0 cm肾结石文献荟萃分析，2～3 cm结石清除率可达84.6%，认为可作为PCNL的替代选择。本组患者单次手术结石清除率为75%，最终结石清除率为91.7%，与其他研究结果类似。

大体积结石的治疗上软镜使用受到了限制，是因为结石负荷增加，结石清除率降低，具体包括以下原因[2]:①碎石后大量结石碎块覆盖于残石表面，以及大量结石粉末悬浮导致视野模糊，影响观察，并且激光光纤无法直接接触残石从而降低碎石效率；②长时间持续加压冲洗可致肾盂肾盏黏膜渗血，也会影响操作视野；③结石碎块数量多、大小不一，套石篮取石效率降低，并且碎块分散容易遗漏；此外，长时间操作手术者疲劳也可能会降低结石清除率。正是因为部分>2 cm肾结石难以一次处理干净，分次手术可作为提高输尿管软镜治疗>2 cm肾脏结石疗效的合理方案。本组中7例(19.4%)行2次手术，另外2例行体外冲击波碎石治疗，7例有残石行二次手术者中5例患者结石完全清除。肖克兵等[4]比较了经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗>2 cm肾结石，结果显示PCNL组与RIRS组在一期结石清除率上差异有统计学意义，但RIRS组经二次手术后，其总结石清除率与PCNL组一期手术结石清除率差异无统计学意义。

结石清除率还有一些其他影响因素包括:①结石位置:下盏结石的清除率明显低于中、上盏[5]，下盏结石不仅因为弯曲角度过大导致碎石困难，而且术后不易排石。对于下盏结石来说，肾盂下盏夹角是影响碎石的一个重要因素，叶利洪等[6]认为肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角越小，碎石效果越不理想。②结石数量:结石越多越分散，碎石难度越大。③积水程度:中重度积水时，肾盂内空间过大，不容易到达结石所在部位，此类患者可考虑行PCNL。④结石硬度:相对气压弹道碎石而言，任何硬度的结石均可采用钬激光碎石，但陈永良等[7]研究显示，CT值大于1200 HU时，钬激光碎石效率也降低，碎石时间增加，须加大能量进行碎石。将上述影响因素综合起来，可在术前对结石进行系统的评价，目前已有相关的结石分级系统。2014年，Molina等[8]提出用于输尿管镜碎石(硬镜及软镜)的S T O N E评分，包括因素:结石大小、结石位置、梗阻程度、结石数量、结石密度，每项评分1～3分，总分5～15分，结果显示其预测清石率的准确性为76.4%。

输尿管软镜术后并发症的发生率为4%～8%[9，10]，与硬镜相似，主要包括感染、输尿管损伤以及术后石街形成引起急性输尿管梗阻等。以上情况需积极预防和处理，包括术前充分抗感染治疗，术前常规留置双J管以提高进镜率，控制手术时间，术后及时复查等。本组2例术后形成石街，均行输尿管镜手术治疗。关于输尿管软镜下结石粉碎后残片大小目前没有统一的标准，大多数要求小于3 mm，我们一般将结石粉碎至结石残片在2 mm以内，此标准下粉碎后的结石往往可以顺利通过输尿管排出。程跃等[11]认为在“粉末化碎石”理论的指导下，可以达到较高的结石清除率和较低的并发症发生率。此外，碎石方法采用“蚕食”法，按照一定顺序，以免遗漏留下较大的残石块。对于较大的结石残块，如术中放置输尿管鞘满意的可以用套石篮取石。Miernik等[12]提出了标准操作程序以提高结石清除率，主要包括:术前留置支架管、置入2根导丝、硬镜探查、使用较大的通道鞘、使用2个工作通道的软镜等。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石治疗>2 cm肾结石安全有效。虽然PCNL仍然是治疗>2 cm肾结石的金标准，但软镜凭借其更加微创的优势，将逐步取代PCNL，在肾脏较大结石的治疗中发挥更广泛的作用。

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[2] 高小峰，李凌，彭泳涵，等.输尿管软镜联合钬激光治疗2～4 cm肾结石疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2013，2(1):47-49.

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[4] 肖克兵，刘晓龙，臧亚晨，等.经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察[J].江苏医药，2013，39(11):1336-1337.

[5] Perlmutter AE，Talug C，Tarry WF，et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology，2008，71(2):214-217.

[6] 叶利洪，李雨林，李王坚，等.肾下盏解剖结构对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石疗效的影响[J].中华泌尿外科杂志，2013，34(1):24-27.

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R692.4

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1672-6170(2016)01-0058-03

2015-06-30；

2015-09-10)