于 涛，张晓慎，刘胜中，谭 今，向 波，蒋 露，黄克力

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072；2.广东省心血管病研究所，广东省医学科学院，广东省人民医院心外科，广东 广州 510080)

完全胸腔镜下心脏外科手术43例报道

于 涛1，张晓慎2，刘胜中1，谭 今1，向 波1，蒋 露1，黄克力1

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072；2.广东省心血管病研究所，广东省医学科学院，广东省人民医院心外科，广东 广州 510080)

目的 总结完全胸腔镜下心脏外科手术的临床经验。方法 回顾性分析四川省人民医院心脏外科中心2014年1月至2015年10月完成的全胸腔镜下心脏手术43例。房间隔缺损19例，其中合并三尖瓣中-重度关闭不全13例；二尖瓣瓣膜病22例，其中合并三尖瓣中-重度关闭不全17例，合并房颤者11例；单纯三尖瓣关闭不全者2例。结果 所有患者均顺利完成手术，无手术死亡。全组无术后残余漏、瓣周漏，无术中扩大切口，无二次开胸止血。体外循环时间31～147 min[(56±33)min]；升主动脉阻断时间17～95 min[(44±32)min]；手术时间127～311 min[(169±51)min]。术后呼吸机辅助时间(4.8±1.5)h。胸液引流量75～350 ml[平均(101±46)ml]。术后住院时间(6.5±2.7)d。81.4%(35/43)的患者住院期间未接受任何血制品的输注。术后随访1～22个月，心功能均为I～II级。结论 完全胸腔镜下行心脏手术创伤小、恢复快、安全可行。

电视胸腔镜；微创外科；心脏手术

随着微创理念的不断深入，胸腔镜技术在心脏外科领域应用逐渐广泛[1]。完全胸腔镜下心脏手术入路为“匙孔式”，具有切口小、美观、胸廓连续性破坏轻等优点，是现代微创心脏外科的代表性手术。然而，该技术要求相对较高，目前尚处于推广阶段，全国仅少数单位可以开展。四川省人民医院心脏外科中心2014年1月至2015年10月共完成全胸腔镜下心脏手术43例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例患者中男13例，女30例，年龄15～70岁[(36.8±12.7)岁]，体重42～75 kg[(48.8±10.2)kg]。房间隔缺损19例，其中合并三尖瓣中-重度关闭不全13例；二尖瓣瓣膜病22例，其中合并三尖瓣中-重度关闭不全17例，合并房颤者11例；单纯三尖瓣关闭不全者2例，其中既往行房间隔缺损修补术和二尖瓣替换手术各1例。

1.2 方法 患者入院后完善术前检查，明确诊断及确定无手术禁忌症后实施手术治疗。全组共施行房间隔缺损单纯缝闭术5例，补片(自体心包)修补术14例，同期行三尖瓣人工瓣环成形术13例；二尖瓣成形术5例，二尖瓣置换术17例(机械瓣14例，生物瓣3例)，同期行三尖瓣人工瓣环成形术17例。合并房颤患者同期行房颤射频消融术者9例。单纯三尖瓣关闭不全者行三尖瓣人工瓣环成形术及三尖瓣置换术(生物瓣)各1例。

手术采用静-吸复合麻醉、双腔气管插管，单肺通气。常规放置经食道超声。患者取左侧25°～35°卧位，右上肢抬高并固定手于头侧。常规消毒后先行右侧股动脉、股静脉插管及经颈上腔静脉插管建立体外循环。在右胸壁作3～4个切口，通过相应大小的切口软组织保护套进胸。右锁骨中线第3或4肋间做3～5 cm切口作为主操作孔，右腋前线第4或5肋间做2 cm切口为腔镜孔，右腋前线第2或3肋间做1 cm切口为辅助孔。二尖瓣手术时于第4肋间胸骨旁紧贴乳内动脉外侧作第4孔，放置微创左房拉钩。主动脉根部荷包缝合灌注管，Chitwood阻断钳阻断升主动脉后顺行灌注冷血(4：1)停搏液行心肌保护。右心手术：套带阻断上下腔静脉，切开右心房，牵引线协助显露房间隔、三尖瓣，若需同时显露二尖瓣和左心房，可切开房间隔，并用微创左房拉钩向上方牵拉。左心手术：经右上、下肺静脉根部切开左心房，用微创左房拉钩向上牵拉房间隔暴露左心房及二尖瓣。术毕连续缝合心房切口，视需要缝置右心室临时起搏导线，开放升主动脉，经主动脉灌注针抽吸排尽左心气体，间断缝合心包，各切口镜下止血，经食管心脏超声检查除外手术并发症，于腔镜孔留置右胸腔引流管。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无手术死亡。全组无术后残余漏、瓣周漏，无术中扩大切口，无二次开胸止血。术后并发症包括：右侧少-中等量胸腔积液5例，腹股沟切口液化4例，均经治疗后痊愈。体外循环31～147 min[(56±33)min]；升主动脉阻断时间17～95 min[(44±32)min]；手术127～311 min[(169±51)min]。术后呼吸机辅助(4.8±1.5)h。胸液引流量75～350 ml[(101±46)ml]。术后住院(6.5±2.7)d。81.4%(35/43)的患者住院期间未接受任何血制品的输注。术后随访1～22个月，心功能均为I～II级。

3 讨论

电视胸腔镜心脏外科是一项全新的技术，被认为是自体外循环应用以来心血管外科领域又一里程碑性的技术革命[2]。与传统的心脏外科手术相比，其具有创伤小、切口美观、恢复快等优点，明显改善术后生活质量，符合现代健康的理念。

完全胸腔镜下心脏手术避免了传统正中开胸过度牵张胸骨导致的患者术后疼痛，减少了ICU入住时间，胸腔引流量及输血量，节约了医疗资源，从而部分地减低了住院费用。但该技术也存在着一些不足：在二维腔镜视野下，术者主要根据组织器官的解剖关系、色彩深浅以及阴影质地来间接获取有关深度的信息，因此需要长时间及高强度的训练。而且，如遇突发事件，在手术中随时可能改变策略，变微创为开胸手术[3]。

全胸腔镜手术切口的选择对于操作的难易程度和成败至关重要。传统的胸腔镜辅助心脏手术切口为：①主操作孔：右锁骨中线第4或5肋间(4～6 cm)；②腔镜口：右腋前线第3肋间；③辅助孔：右腋中线第4或5肋间。经主操作孔使用机械牵开器。其优点为可以直视术野，二尖瓣后瓣暴露好，但缺点是切口大，牵开器损伤肌肉骨骼，视野、左右手器械在同一孔，操作、观察困难。在完全胸腔镜下，我们采用的手术入路为：①主操作孔：右锁骨中线第3或4肋间，放置切口软组织保护套，入人工瓣膜、成形环、补片，左心房引流管及手术器械等。做该切口时需注意：男性患者避开乳晕，对于女性患者，尤其是年龄小的女性患者，该切口应与乳头保持足够的距离；乳腺已发育者，向上推开乳房，切口应在经乳腺组织下缘与胸壁反折线处；②腔镜口：右腋前线第4或5肋间；③辅助孔：右腋前线第2或3肋间。应用特制的左心房拉钩，可充分暴露二尖瓣和三尖瓣，操作较为容易，适用于大多数腔镜心脏手术，尤其适用于生物瓣膜置换或瓣膜成形术。但该入路操作距离较长，必须使用专业的微创手术器械。

总之，完全胸腔镜下行心脏手术创伤小、恢复快、美容效果好、安全可行，是未来心脏外科的发展趋势。但其难度相对较大，手术精度要求高，需要高强度的学习胸腔镜外科知识，然而一旦掌握该项技术，能让更多的患者能够在创伤小、风险少的情况下得到救治。

[1] 中国医师协会心血管外科分会胸腔镜学术委员会.胸腔镜心脏外科手术中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28(4)：193-194.

[2] Vola M，Campisi S，Anselmi A，et al.Video-assisted minithoracotomy approach： technical developments towards totally endoscopic sutureless aortic valve replacement[J].J Card Surg，2014，29(4)： 494-496.

[3] 李世健，邢万红.微创外科在心脏外科领域的应用及其研究进展[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2015，9(18)：3431-3436.

Cardiac surgery under complete thoracoscopy： report of 43 eases

YU Tao1，ZHANG Xiao-shen2，LIU Sheng-zhong1，TAN Jin1，XIANG Bo1，JIANG Lu1，HUANG Ke-li1

(1.Department of Cardiac Surgery，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.Department of Cardiac surgery，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong General Hospital，Guangzhou 510080，China)

HUANGKe-li

Objective To summarize the clinical experiences of cardiac surgery with complete thoracoscopy.Methods We retrospectively analyzed 43 cases who underwent the completely thoracoscopic cardiac surgery in our department from January 2014 to October 2015.These patients included 19 cases with atrial septal defect in which 13 were combined with moderate to severe tricuspid regurgitation，22 cases with mitral valve disease in which 17 were combined with moderate to severe tricuspid regurgitation and 11 with atrial fibrillation and 2 cases with isolated tricuspid regurgitation.Results All the operations were performed successfully.There was no perioperative mortality，postoperative residual leakage，perivalvular leakage and incision expansion，and reexploration for postoperative bleeding.The mean extraeorporeal circulation and cross-clamping time were 56 ± 33 min (ranged from 31 min to 147 min) and 44 ± 32 min (ranged from 17 min to 95 min)，respectively.Postoperative ventilation support time was 4.8 ± 1.5 h.The mean volume of chest drainage was 101 ± 46 ml (ranged from 75 ml to 350 ml).Patients were discharged from the hospital in 6.5 ± 2.7 d postoperatively.There were 81.4% of patients (35/43)

no blood transfusion.Follow-up time ranged from 1 month to 22 months，and all patients were in 4class I/II defined by scores of New York Heart Association (NYHA).Conclusion The completely thoracoscopic cardiac surgery is safe，feasible and minimal invasive.It has quick recovery and good outcomes.

Video-assisted thoracoscopy；Minimal invasive surgery；Cardiac surgery

黄克力，男，主任医师，硕士，硕士研究生导师。中华医学会胸心血管外科分会委员，中华医学会小儿外科学分会心胸学组委员，中西医结合医师分会心胸外科专委会副主任委员，中国医师协会心血管外科分会委员，四川省医学会胸心外科专委会委员，四川省医学会小儿外科专委会委员。主要研究方向：心脏及大血管疾病的基础及临床研究。

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0011-02

2015-12-08)