张泽伟

(浙江大学医学院附属儿童医院滨江院区心外科，浙江 杭州 310052)

镶嵌治疗在先天性心脏病治疗中的应用现状

张泽伟

(浙江大学医学院附属儿童医院滨江院区心外科，浙江 杭州 310052)

镶嵌治疗是一种采用内科介入联合外科手术治疗先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)的治疗模式，在围手术期各个环节中介入技术和外科手术相辅相成、优势互补，对于CHD，尤其是一些复杂的CHD的治疗有重大的促进作用。近年来镶嵌治疗飞速发展，应用对象不断扩大，方法及疗效逐步提升，获得了广泛的认可。本文将主要介绍镶嵌治疗在CHD治疗中的应用现状。

先天性心脏病；镶嵌治疗；介入治疗；手术治疗

随着心导管技术迅速发展，先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)已由单纯手术治疗转向手术和介入共同治疗，这种介入治疗和外科治疗相互结合应用的治疗模式称为镶嵌治疗(hybrid procedure)[1]。该治疗模式能发挥介入及手术各自的优势，可有效减少手术的创伤，弥补外科手术的不足、改善手术效果，尤其适用于单独采用介入或外科治疗无法取得满意结果的复杂CHD[2]。现就此方法在CHD治疗中的应用作一综述。

1 介入治疗在外科手术前的应用

1.1 建立或扩大房间隔缺损 通过解除心房水平血流梗阻，降低右或左心房压力，增加体、肺静脉血流的混合程度，提高氧饱和度，从而改善患儿的血流动力学和临床症状，为手术准备争取时间[3]。方法包括房间隔球囊造口术(BAS)、房间隔切开术(BS)和经房间隔穿刺术(TS)等。这些方法多用于三尖瓣闭锁、二尖瓣闭锁、室间隔完整型肺动脉闭锁、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流或左心发育不良综合征患儿手术前，使新生儿及小婴儿的术前全身情况得到改善，利于后期手术的进行[4]。近年来由于手术水平及治疗效果不断提高，BAS/BS用于完全性大动脉转位和完全性肺静脉异位引流姑息治疗的病例有所减少，但对于术前一般情况差，伴有低氧血症及严重酸中毒的患儿，先行BAS/BS很有必要。Carlos等[5]对合并限制性心房内分流的5例完全性大动脉转位及3例左室发育不良患儿术前分别采用球囊切割及射频穿孔、支架植入以扩大房间隔缺损、维持血流动力学稳定及提高氧饱和度，取得满意效果，利于其后外科手术的顺利进行。对于年龄较大、房间隔厚而坚韧，需较长期维持房间隔交通的患者，经球囊房间隔造口术后常有应用自膨型支架或球囊扩张支架。随着各种介入技术及造口器材的不断成熟，房间隔造口术在复杂CHD中的应用会越来越广泛。

1.2 主-肺动脉侧支血管栓塞术 主肺动脉侧支血管(major aorta pulmonary collateral arteries，MAPCAS)是肺动脉闭锁合并室间隔缺损、重型法洛四联症及一些伴右心室流出道梗阻的复杂紫绀型先心病的常见并发畸形，它可以单独供应某一肺段，也可以和中央肺动脉一起供应同一肺段，即双重供应。对于未经手术的患者，该血管有利于肺血流灌注，从而增加氧合血含量；但行外科根治术时，这些侧支血管应一并结扎，否则进行心内畸形矫治时会导致手术视野模糊，术后会导致肺循环压力持续升高，出现灌注肺、低心排血量综合征等严重后果，同时侧支血管存在较大变异，术中常难以辨认及结扎[6]。造影指导下的侧支栓塞术可有效解决这些问题，在外科根治术前对侧支进行栓塞可以避免外科手术的不足并简化手术过程，缩短手术时间，减少出血及损伤，提高手术的成功率[7]。此法可行多支、多次封堵以及用于外科术后侧支结扎不完全等情况，国内外均有报道[8]对外科术中或术后主肺侧支结扎不完全、导致术后出现灌注肺的病例进行补救性栓塞，取得良好效果。主-肺动脉侧支血管栓塞术不仅简化了外科手术过程，提高了手术成功率，还改善了预后。但需注意由于大的侧支血管栓塞后肺血流进一步减少，血氧饱和度明显下降，因此应在介入后立即行外科手术；对于局部肺段单一供血的侧支血管不能栓塞，以免发生肺栓塞。术中封堵所用弹簧圈也存在一定的缺陷，如容易出现移位和栓塞，存在残余分流等问题。

1.3 体-肺(B-T)分流管道闭合术 B-T分流术是肺血少紫绀型CHD常用的姑息治疗方法，可增加肺血流量、促进肺动脉发育，为后期根治手术创造条件。但在行二次根治术前，应结扎或拆除分流管道，否则将导致肺的过度灌注。由于前次手术的瘢痕组织形成，结扎或拆除分流管道常有一定困难，同时存在结扎不完全、分流血管再通等问题。介入封堵较外科手术更方便，可避免手术出血及对膈神经、喉返神经、胸导管等周围组织的损伤。Sivakumar等[6]对此方法所带来的良好疗效给予了肯定。

1.4 肺动脉瓣穿孔术、球囊扩张成形及支架植入术

室间隔完整型肺动脉闭锁(PA/IVS)属新生儿期危重急症，伴右室中重度发育不良者多数需多次外科手术才可达到根治，且手术死亡率较高。利用介入先行肺动脉瓣穿孔术(PVP)，即通过射频消融或导丝在闭锁的肺动脉瓣上打出孔道，重建肺动脉与右心室的链接，进而应用经皮肺动脉球囊扩张成形术(PBPV)扩张肺动脉瓣，使血流前向流入肺动脉，可促进右心室的发育，推迟手术时间，减少开胸手术次数，为最终的外科矫治创造更好的条件。国外大量报道[9，10]肯定了此法对PA/IVS的疗效，并认为PVP和PBPV应成为伴右室发育良好或轻中度右室发育不良的PA/IVS新生儿患者的首选治疗方法。球囊扩张术还常见用于法洛四联症伴重度肺动脉瓣狭窄、婴幼儿重症主动脉狭窄及新生儿主动脉缩窄综合征等病变，可有效缓解症状，减轻病情，推迟手术时间，提高手术成功率。对于球囊扩张术后再狭窄的病例，可通过支架植入术来提高成功率，有效的球囊扩张术后植入合适的血管内支架，效果较单纯球囊扩张好[11]。Dohlen等[12]对9例法洛四联症伴重度肺动脉瓣狭窄新生儿行右心室流出道支架置入术后，6年随访发现患儿均行根治术且无明确并发症，效果显著，充分显示了支架置入在镶嵌治疗中的优势。目前此类镶嵌治疗在我国开展较少，临床经验还有待积累，并且由于存在小儿生长发育造成支架植入后管径相对狭窄、支架移位等问题，仍需进一步研究完善。

2 介入治疗在外科手术中的应用

2.1 肺动脉分支狭窄球囊扩张或/和支架置入术 Hjortdal等[1]于2002年报道了4例复杂CHD的内外科镶嵌治疗，外科手术治疗的同时行肺动脉球囊扩张和支架术，取得了良好的效果。对于各种原因导致心导管难以进入的严重肺动脉或肺动脉分支狭窄、又必须进行开胸手术的患者，可在手术中直视下进行球囊扩张和置入血管内支架，该方法速度快、效果好、能缩短体外循环时间，并避免了经皮介入所致的破裂、穿孔、断离和乳头肌或腱索损伤，甚至材料脱落，有效地缓解了症状，利于手术进行，提高血管成形术后狭窄血管的再通率。Shaji等[13]于1997～2006年对24例复杂CHD伴肺动脉分支狭窄的患者进行了镶嵌治疗，于术中行狭窄肺动脉支架植入及球囊扩张，术后无患者死亡及肺动脉损伤，回顾性分析结果显示肺动脉分支狭窄镶嵌治疗对于大部分患者安全有效，在复杂CHD肺动脉分支狭窄的治疗中有重要的作用。大部分支架植入后在体内永久存在，术后需超声或心血管造影随诊，观察有无再狭窄及是否需再次进行球囊扩张。

2.2 肌部室间隔缺损封堵术 肌部室间隔缺损(muscular ventricular septal defect，MVSD)的治疗一直是临床上十分棘手的问题，传统的外科手术方法效果并不是很理想，手术时间长，且并发症较多，术后残余分流及血流动力学紊乱时有发生[14～16]。经心导管介入治疗受限于患儿体重、室缺部位和大小，容易造成外周血管损伤和血流动力学紊乱，操作不当可导致三尖瓣及其腱索的损伤[17]。Bacha等[18，19]报道镶嵌治疗应用于MVSD并发症和病死率明显低于传统手术，避免了传统手术带来的心律紊乱、心功能不全、心尖室壁瘤和高的残余分流率和高的再手术率等缺点，是一种安全有效的治疗方式。张海波等[20]指出镶嵌心脏外科手术是一种安全、有效的治疗方法，对婴幼儿复杂畸形伴肌部多发室间隔缺损患者，是最适宜的优先选择的治疗方法。

2.3 镶嵌治疗在左心发育不良综合征(HLHS)中的应用 2002年Akintuerk等[21]提出内外科镶嵌治疗HLHS的方法，即Ⅰ期：在环扎双侧肺动脉控制血流的基础上，植入动脉导管支架，同时通过BAS或植入房间隔支架建立非限制心房交通，进一步降低肺循环压力；Ⅱ期：取出支架并结扎PDA，解除肺动脉环扎，横断肺动脉，近端肺动脉与升主动脉吻合，主动脉弓补片扩大，取出心房支架，行双向Glenn术；Ⅲ期：通过进内静脉途径，建立颈内静脉-股静脉通路，植入下腔静脉-上腔静脉覆膜支架，完成Fontan术。2007年提出使用镶嵌治疗对于HLHS患儿不但可以避免在新生儿期行Norwood手术，而且还可以延长新生儿等待心脏移植的时间，或等到左心发育直到可以进行双心室修补[22]。Galantowicz等[23]对40例HLHS患儿行镶嵌治疗，总生存率为82.5%，近远期效果均很满意。最近，一项对HLHS治疗的临床对照研究[24]表明，采用镶嵌疗法的患儿在II期手术后及完成Fontan术后的生存率与行传统Norwood术的患儿术后生存率无明显差别，但镶嵌治疗能尽可能地避免体外循环，延缓手术时间，很大程度上避免器官功能受损，提高生存质量。

3 介入治疗在外科手术后的应用

3.1 残余狭窄或梗阻 对于心脏手术后患儿出现的血管腔狭窄如主动脉狭窄术后再狭窄、局限性未经外科手术治疗的主动脉缩窄、肺动脉分支狭窄、肺静脉狭窄、体肺分流术后吻合口狭窄、完全性大动脉转位进行心房内静脉转流术后(即Mustard或Senning术)发生体、肺静脉梗阻及其他周围血管狭窄，二次开胸手术时视野暴露不清，极易使心脏或大血管受损，采用球囊或支架血管成形术，较外科开胸手术方便、风险小、并发症少。Vida等[25]对21例术后肺动脉分支狭窄的患儿行导管介入治疗，效果良好，并阐述外科术后的介入治疗对CHD的治疗有重要作用，尤其是对于复杂CHD术后有肺动脉狭窄者。单纯球囊扩张术后发生再狭窄的概率高，近年来多采用血管内支架置入，主要有球囊扩张型和自膨型两种。

3.2 残余分流 法洛四联症伴肺动脉发育不良的患儿在行右室流出道补片扩大术后，残余室间隔缺损或粗大侧枝的残余分流及根治术后遗留的细小侧枝，均应进行封堵，否则易出现灌注肺、肺出血、肺动脉高压等加重病情甚至危及生命。对完全性大动脉转位伴严重肺动脉高压患儿行姑息性大动脉调转术时，通常在室间隔补片上留一缺口，以防止术后肺动脉高压危象，如术后随访肺动脉压力下降，此缺口需关闭。对于上述患儿，二次开胸难度高、风险大，通过介入治疗行残余分流或侧枝封堵较手术简单易行、损伤小、风险低、效果确切。有学者对21例术后残余室间隔缺损行介入封堵治疗[26]，随访显示并发症发生率低，无心脏瓣膜异常及房室传导阻滞等发生，效果良好。

3.3 肺动脉返流 2000年Bonhoeffer等[27]首次报道了经导管肺动脉瓣置换术(percuta-neous pulmonary valve implantation，PPVI)，在1例法洛四联症术后出现肺动脉瓣狭窄合并返流的患儿身上成功实施。该技术现越来越多的应用于复杂CHD外科手术后、有明显血液动力学意义的肺动脉关闭不全或右室-肺动脉带瓣管道的狭窄和(或)关闭不全的患者，避免了外科再次开胸的风险，并获得较好的效果。目前常用同种移植物(homograft)代替，Oosterhlf等[28]对采用homograft的158例法洛四联症根治术后患者所做的回顾性研究显示，10年及15年无不良事件生存率为78%和68%。

3.4 Fontan类手术后窗孔堵塞术 Fontan类手术常用于治疗单心室型房室连接和其他不能进行双心室矫治的复杂CHD，对于一些高危患者，在进行心房内侧通道或心外管管腔肺血管吻合术时，常在心房间板障上开一窗孔，可防止术后早期体静脉压过高。部分患者术后出现低氧血症，存在栓塞危险，调整血流动力学后，需要手术关闭窗孔。Rueda等[29]报道，采用房间隔封堵器或动脉导管关闭器或弹簧圈来关闭窗孔均可达到满意效果。

综上所述，随着介入治疗技术的不断发展和完善以及手术技术的改良，两者相结合的镶嵌治疗在CHD尤其是复杂CHD的治疗中占据着重要的位置。它改变了CHD的传统治疗模式，可有效缓解某些重症复杂CHD患儿的危重情况，为手术赢得时间；还可简化手术操作、降低手术风险、提高手术成功率及患儿生存率。目前镶嵌治疗还处于临床初级阶段，尚缺乏大量循证医学证据，中远期预后还需随访观察；但相信随着技术的进步、材料的改良、内外科医生经验的积累以及合作交流的加强，CHD镶嵌治疗定能更好地为患儿服务。

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The application status of hybrid therapy in the treatment of congenital heart disease

ZHANG Ze-wei

(Department of Cardial Surgery，Binjian Branch，Affiliated Children’s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310052，China)

The hybrid therapy is a therapy model of medical intervention combined surgery in the treatment of congenital heart disease.Interventional techniques and surgery are supplementing each other and complementing each other’s advantages in various aspects during perioperation.It has a significantly promoting role in the treatment of congenital heart disease，especially some complex cases.In recent years，the hybrid therapy has been rapidly developed，the application objects have been expanded and the methods and curative effect have been gradually improved.It has

wide acceptance.The main objective of the paper is to introduce the application status of the hybrid therapy in the treatment of congenital heart disease.

Congenital heart disease；Hybrid therapy；Interventional therapy；Surgical therapy

张泽伟，男，主任医师，硕士，硕士生导师。中华医学会全国小儿外科学分会心胸外科学组委员，中国医师协会心血管外科分会委员及先心病学术委员会委员，浙江省医学会心胸外科学分会副主任委员，浙江省医学会小儿外科学分会副主任委员，浙江省医学会小儿外科学分会心胸外科学组组长，浙江省小儿心血管疾病防治中心副主任，浙江省医学重点学科小儿心胸外科带头人。主要研究方向：新生儿及婴幼儿复杂性先天性心脏病的诊治，胸壁畸形NUSS手术及小儿肺、食管、横膈及纵隔疾病的治疗。

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0001-04

2015-12-14)