·法医学·

颅脑损伤后失语法医临床学鉴定3例

Three Cases Report of Aphasia after Craniocerebral Injuries in

Forensic Clinical Identification

龙贵峰1，杨玉洁2，李凡1

关键词：颅脑损伤；失语症；构音障碍；法医临床学鉴定

作者单位：1.三门峡市中级人民法院，河南三门峡 472000

2.河南科技大学法医学院，河南洛阳 471003

颅脑损伤后失语是因脑语言功能区损害引起的语言功能受损或丧失，表现为语言的表达和理解能力障碍，患者能听到语言或看到文字，但不能理解听到的语言和看到文字的意义，不会说话或说出的话不能正确表达意思，使听者难以理解。在法医实践中，颅脑损伤后失语的法医学鉴定时有所见。由于对失语缺少客观检查手段，在当事人不配合的情况下，如何鉴别失语的类型和程度、是否伪装失语成为法医学鉴定的疑难问题。现结合3例颅脑损伤后失语案例鉴定，探讨法医学鉴定中与失语相关的问题。

1案例报告

案例1：周某，男，26岁，农民。1997年6月21日因故与他人发生纠纷，被对方用锄头柄末端打击左颞部，当即倒地，左颞部伤口流血不止，被送往当地医院。急诊手术见：左颞翼点后方颅骨粉碎骨折，破碎骨折片刺破硬脑膜后嵌于额叶后部脑组织内，局部脑组织受压凹陷，住院治疗4个多月后出院。曾进行过伤残等级法医鉴定，根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(GB/T16180-1996)》，鉴定意见：患者颅骨缺损、脑组织挫伤存在运动性失语，评定构成5级伤残。伤后6月重新鉴定。查体：左颞部可见8.5 cm长的手术瘢痕，局部有骨质缺损。CT检查示：左额叶外侧后下部脑组织软化灶形成。询问其名字时，个体可点头示意但不能回答；能执行检查者提出的执行行走的语言命令；书写不成，执笔不能书写自己的姓名；看到写有“一”和数字“1”的文字，能伸出一个手指示意，但不能回答读出数字；让其书写“一”或“1”，个体持笔画成弧形，难以形成正确的笔划。结合其颅脑损伤的解剖部位，认定其伤后存在完全性运动性失语、失写，据此维持5级伤残的鉴定意见。

案例2：于某，男，53岁，大学文化程度。1998年7月24日，于某骑自行车横穿公路时被出租车撞倒，致头部左侧受伤，出现意识障碍，左耳流血。被送往医院后，意识障碍呈进行性加重，入院诊断：①左颞顶急性硬膜外血肿；②颅底骨折；③左颞顶部线形骨折。急诊行“左颞顶部硬膜外血肿清除术”，术中、见脑膜中动脉主干破裂出血，清除硬膜外血肿80 mL，术后左瞳孔回缩为直径3.0 mm。病程记录中7月30日：右侧肢体偏瘫，右下肢肌力2级，右上肢肌力0级，左侧肢体肌力正常；8月9日：患者运动性失语，右上肢肌力0级，右下肢3级；8月18日：右下肢肌力已恢复至5级；8月27日：说话声嘶，构声迟缓；8月30日声嘶较前明显好转，能说话，纤维喉镜检查无异常；9月2日：神清，反应迟钝，思维障碍，右上肢肋力0级，不说话。出院后初次法医学鉴定：运动性失语，右侧偏瘫，评定为三级伤残。10个月后复核鉴定：患者被扶送入检查室，表情淡漠，不说话查体：左颞顶部有一长14 cm弧形手术瘢痕，局部可触及2处凹陷；右上肢肌张力降低，肌力0级，其他肢体肌力检查不配合。询问、书写、计算等测试均不配合。查阅送鉴病历资料，调查走访经治医师、护士和被鉴定人的邻居，均证明于某可以说话，言语欠流利，伤后说话少。因于某颅脑损伤后遗留右上肢瘫、颅骨缺损及言语欠流利等，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GA35-1992，综合评定于某肢体瘫痪伤残等级构成五级伤残，伤残最高等级与失语无关。

案例3：李某，女，41岁，大学文化。2014年4月9日因交通事故受伤，伤后昏迷，经保守治疗清醒后出现言语不能。诊断为弥漫性轴索损伤、头部广泛擦挫伤、颈椎损伤、骨盆骨折和右股骨骨折等。MRI检查示：右侧额叶异常信号，考虑为脑挫伤后遗、梗死。查体：神智清楚，言语不能，仅能发出“啊、哦”声音。亲属代诉有：语言障碍，偶有吞咽呛咳。张口、伸舌困难，亲属代诉喂食半流质食物。询问问其名字可点头或简单回答啊，可遵照指令执笔书写自己的姓名。结合其右侧额叶存在异常MRI信号，认定其伤后存在有中度运动性失语，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB/T 18667-2002)4.7.1，评定其伤残等级构成七级伤残。

2讨论

2.1颅脑损伤后失语是指涉及脑皮质区(语言中枢)受损后出现语言理解、形成和表达异常语言中枢多位于大脑优势半球，如运动性语言中枢(Brocs区，额叶额下回后部的44、45区)，感觉性语言中枢(Wernicke区，颞叶颞上回后部的42区、颞中回合颞下回21、22区)，视觉联络区、角回、缘上回等[1]。颅脑损伤后失语可伴有患者肢体、智能、认知、精神、视觉和听觉功能异常。由于大脑语言中枢结构和联络机制复杂性，使颅脑损伤后失语的鉴定成为法医临床学鉴定的难点和争议的焦点。结合上述3例颅脑损伤后失语的鉴定(复核)的实际，认定颅脑损伤后失语，需认真科学的鉴定：①伤者要有明确的颅脑损伤史，如交通事故、外伤等；②手术直视或医学影像资料(CT、MRI)提示额叶后部、颞叶后部等语言相关脑皮质区有挫伤、挫裂伤、出血或脑软化灶等与失语相关的病理改变[2]；③病历资料审查，尤其注意临床治疗过程中有无记录失语及其时间、过程和特征表现。一般失语者，颅脑损伤较重，临床治疗时间较长，伤者在治疗过程中与医护人员、家属等语言交流困难的记载；④排除伤者智力、精神和发音肌肉功能障碍、癔症等；⑤调查走访知情人。

2.2颅脑损伤后失语鉴别对于失语鉴定与鉴别[3]：①通过与被鉴定人对视交谈，如先呼其正确姓名，如点头，再错叫其姓名，如摇头，表明被鉴定人感觉性语言功能存在；②让被鉴定人识别“一至十”汉字和“1～10”数字，如能够准确识别，说明被鉴定人视觉性语言功能存在，无失读症；失认症是感觉到的物象与以往记忆的材料失去联络而变得不认识，即认识不能。③让被鉴定人书写“一至十”、“1～10”、自己姓名等，鉴别其有无失写症；④引导被鉴定人说话，依次构声发单字音、双字词至四字成语，从说短句到说长句子，叙述一段话等，注意观察表情变化，有无停顿、别扭、结巴、重复等，以了解伤者运动性失语状况及其程度。在当事人的配合下，从语言感受(语言和文字的理解)和语言表达(说话和书写能力)方面鉴别有无失语和失语的类型，如运动性、感觉性、失写、失读、失用、失认等。而伪装者，一般会出现不配合测试，或者存在夸大病情程度的现象，增加了失语检验鉴定的难度[4]。

2.3颅脑损伤后失语损伤程度和伤残等级评定①《人体损伤鉴定标准》没有对颅脑损伤后失语做专门表述，可参照5.1.2 f、g、h、i款的规定，蛛网膜下腔出血、脑挫(裂)伤、颅内出血、外伤性脑梗死，伴神经系统症状和体征，评定为重伤二级；②《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB/T 18667-2002)规定：完全性失语，构成2级伤残；严重运动性失语或严重感觉性失语，构成4级伤残；根据失语、失用、失认、失读、失写的程度不同，分别构成5～10级伤残。对比现行(新)标准与旧鉴定标准的差异，GB/T 18667-2002 标准把失语分为：完全性、严重运动(感觉)、中度运动(感觉)性和轻度失语4个级别，而旧标准(GA35-1992)则分为：完全性、严重运动(感觉)和轻度失语3个级别③《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)规定：完全感觉性或混合性失语，构成2级伤残；2项或2项以上完全性失语、失用、失认、失读、失写，构成3级伤残；完全运动性或多项不完全性失语、失用、失认、失读、失写，分别构成5～7级伤残。颅脑损伤后失语的鉴定标准更加细化，而且具有一定的时效性，在本文中3个案例为颅脑损伤后失语首次等级的鉴定，依据被鉴定人案件的属性，是根据鉴定当时有效的鉴定标准进行评定。

参考文献：

[1]王伟,朱丽颖.失语症机制及治疗的研究[J].医学信息,2014,(19):11-12.

[2]陈世璋.脑外伤性失语及康复[J].中国听力语言康复科学杂志,2012,51:91-93.

[3]KIM Ha-kyung,HWANG Yong-jin,刘巧云,等.失语症定义和失语症评估[J].中国听力语言康复科学杂志,2013,56:65-68.

[4]谢夏德,张冬先.道路交通事故致颅脑损伤后智力缺损法68例医学鉴定分析[J].昆明医学院学报,2011,31(8):98-99.

通信作者：李凡(1964-)，男，博士，教授，E-mail：fanlfy@haust.edu.cn

作者简介：龙贵峰(1965-)，男，河南新密人，主检法医师，从事法医临床学鉴定工作。

收稿日期：2015-11-29

中图分类号：R89

文献标志码：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.023

文章编号：1672-688X(2016)01-0063-02