颜嘉楣/文

心理与神经调节 疼痛不仅与复杂的感知损害激活有关，也是一种情绪反应。疼痛是一种与实际或者潜在组织损害相关联的不愉快的感觉和情绪体验。影响情绪、思想和行为的心理过程是一个网络，而不是一个特定区域。与心理活动密切相关的许多区域与中脑导水管之间存在互动，影响疼痛在脊髓水平上的传输。内脏的正常感觉和损伤感觉由同一种细纤维传入到脊髓，而心理调节比体神经双纤维传输更能改变信号编码的强度，影响疼痛感知。各种心理过程能影响疼痛在更高水平的神经调节，也能调整对伤害性信息的反应。长时间暴露于该刺激下，可能导致容易感知慢性内脏性疼痛的刺激并增强感知刺激的敏感性。与症状相关的焦虑和中枢性疼痛的放大可能具有显著的相关性。

性行为与慢性盆腔疼痛 男性或女性的盆腔疼痛均会导致性功能紊乱，原因是多方面的且相互作用，可能与合并抑郁症、抗抑郁药使用、夫妻关系美满程度等诸多因素有关。疼痛会影响一个人的自尊，影响人们从性与性关系中获取快感的能力。盆腔疼痛会影响性反应，妨碍活动的自由度，同时男性功能问题也会给其性伴侣带来影响。疼痛会逆转性兴奋，引起男性阴茎疲软或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活动频率和性满意度，亦可降低夫妻关系满意度。遭受性、躯体或情感虐待者出现慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）症状的几率更高。

盆底功能与慢性盆腔疼痛 盆底由肌肉和筋膜构成，具有支持、收缩和舒张三种功能。盆腔疼痛与盆底肌功能失调，特别是与盆底肌过度活动之间相互关联，互为因果关系。盆底肌和盆腔脏器功能失调均可作为主要信号传导到脊髓，通过级联反应的方式将信号继续上行传导至大脑中枢神经系统。结果导致肌肉自身收缩，即使在肌肉舒张时仍处于高张状态。中枢神经系统病变导致盆底功能障碍可能是慢性盆腔疼痛的主要机制之一。肌筋膜存在触发点，是高张肌束上的高应激点，具有与疼痛紧密相关和拉伸肌肉时出现疼痛的特点。触发点在压力增加、持续或反复收缩时加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐伤、创伤、异常运动或性活动、反复感染及外科手术均可导致肌筋膜触发点应激性增高，是疼痛的易感因素。

诊断

慢性盆腔疼痛诊断是排除性诊断。慢性盆腔疼痛是多种病因造成不同类型损害的共同反应，除疼痛以外患者往往伴有其他感觉、功能、行为和心理变化，诊断过程中需仔细记录每个患者的临床表现。

病史 盆腔疼痛发生时，是持续性疼痛、间歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的诱因有疼痛与情绪变化的关系，疼痛与体位改变的关系。疼痛的部位局限于盆腔某个特定器官或涉及盆腔多个器官。必要时用相关量化表进行量化、评价，如疼痛等级（可通过认知和情感变量评估）、抑郁评分、生活质量评分（QOL）等。了解焦虑、抑郁及性问题对评估疼痛及制定治疗计划非常重要。

心理精神检查 如果患者常伴有神经质样症状，给医师印象是筋疲力尽、情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动，虽疼痛难忍，但检查不出阳性体征，进行心理精神检查可对其病情有一个全面准确的评价，并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含义，以得到充分配合。

体格检查 在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果，但本身也是疾病。双合诊和三合诊：应注意附件区有无增厚，活动度如何，有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后再重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。

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