那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

临床调脂不可照搬西方指南

开始他汀类药物治疗时应告知患者，当出现肌肉不适、肌无力或棕褐色尿时，应立即告诉医师并尽快检测肌酸肌酶（CK）。如果出现肌炎或高度怀疑时，应立即停用他汀类药物。切记：①如果患者主诉有肌肉症状，应检测CK值，并与治疗前CK值相比较。②如果有肌肉酸痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，并除外运动和强体力劳动等常见原因，建议限制这些病人的活动。③如果有肌肉酸痛、压痛或疼痛，而CK高于正常上限10倍，应立即停止他汀类药物治疗（如果患者正接受联合治疗，应停用他汀类和烟酸或贝特类药物）。④如果有肌肉酸痛、压痛或疼痛而CK不升高或中度升高（正常上限3～10倍），应每周随访患者并监测CK，直到没有不适症状或症状恶化至前述应停药的程度。⑤如果患者发生肌肉不适症状和（或）肌无力且多次检测CK进行性升高，应减量或暂时停药。

由于他汀相关性肌病发生与他汀类药物剂量有关，呈剂量依赖。根据患者的心脑血管疾病和等危症、心脑血管危险因素、血脂水平决定是否需要用调脂治疗，如需用药，先判定治疗的目标值，按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体情况选择合适的他汀类药物。在应用过程中必须明确国外的血脂指南是为其本国服务的，不能够照搬应用。例如美国的新指南是为美国白人和黑人所制定的，不适合美国亚裔，更不适合东方人群。因种族的基因多态性分布不同，东方人群的动脉硬化性心血管疾病总体风险和基线LDL—C水平也明显低于西方人群。由于我国整体人群的动脉硬化性心血管疾病风险水平和平均胆固醇水平低于西方人群；又由于我国人群遗传学背景（存在基因多态性）、他汀类药物的药代动力学与西方人群有较大差异，对大剂量、高强度他汀类药物的耐受性较差。中等强度的他汀类药物可以使大多数人群LDL-C达标，因此不推荐大剂量、高强度他汀类药物治疗。临床实践表明，中等强度的他汀能在东方人群中获得很好的临床疗效。

他汀相关性肌病易发生人群

高龄（＞80岁）、女性、体形瘦小者；系统疾病患者：如甲状腺功能减低、糖尿病、慢性肝肾功能不全者；特殊人群：如既往降脂治疗有肌痛症状史或肌痛家族史、曾有CK升高史等；特殊药物的合用（影响CYP代谢药物及皮质激素）；高剂量他汀或与其他降脂药物联合治疗（尤其是吉非贝齐），贝特类尤其是吉非贝齐能抑制他汀类药物葡萄醛酸化而影响其清除，合用增加肌病风险。饮用大量西柚汁（≥1L/d）会抑制肠道CYP3A4同工酶而影响他汀的代谢。

现有的他汀类药物中除普伐他汀经肾脏代谢外，其余均经过肝脏细胞色素P450 （CYP）酶系代谢。因此，能抑制CYP酶系代谢的药物可阻碍他汀类药物代谢而提高血药浓度，增加肌病发生风险。辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀经CYP3A4代谢，抑制CYP3A4 酶活性的药物主要包括大环内酯类抗生素、抗真菌药、抗抑郁药萘法唑酮、环孢菌素、非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓、胺碘酮。

他汀相关性肌病的监测及治疗方法

首先判断有无他汀相关性肌病的高危因素，如果有则需获得治疗前的CK基线水平；如果没有则不需要治疗前的CK基线水平。然后开始他汀治疗，并检测有无肌肉症状，如果没有，继续他汀治疗不需检测CK水平；如果有，则要监测CK水平，排除其余病因，寻找加重因素，一般会出现这三种症状：①可耐受的肌肉症状，并且无CK升高或轻度升高（CK＜5倍ULN），则继续他汀治疗，相同剂量或减低剂量，根据后续症状决定继续使用或停药；②可耐受的肌肉症状，伴中至重度CK升高（CK＞5倍ULN）或横纹肌溶解（血Cr升高或需水化治疗），则停止他汀治疗，处理横纹肌溶解，当症状缓解后再谨慎考虑他汀使用的获益及风险；③无法耐受的肌肉症状，无加重因素或其余病因，则停止他汀治疗，当症状缓解再次使用低剂量的同种他汀或更换其余的他汀药物。