薛文，管晓鹂，刘林

(甘肃省人民医院骨科，甘肃兰州 730000;2.兰州大学第二医院骨2科，甘肃兰州 730030)

骶髂筋膜脂肪疝58例回顾性分析

薛文1，管晓鹂2，刘林1

(甘肃省人民医院骨科，甘肃兰州 730000;2.兰州大学第二医院骨2科，甘肃兰州 730030)

目的 总结58例骶髂筋膜脂肪疝的临床诊治经验。方法 对2000年3月至2014年1月甘肃省人民医院收治的58例骶髂筋膜脂肪疝患者的病史、临床表现、诊断及治疗进行回顾性分析。本组58例，男9例，女49例;年龄42～63岁，平均年龄48.5岁。病程2个月～11年，平均2.4年。结果 所有患者随访0.5～5年，平均为21个月; 8例经复方倍他米松局部封闭治疗，6例痊愈，2例好转; 50例手术切除的患者均获得痊愈无复发。结论 早期手术是治疗腰骶部筋膜脂肪疝最积极有效的方法。

骶髂筋膜脂肪疝;诊断;手术治疗

骶髂筋膜脂肪疝是臀部脂肪经骶髂筋膜突出而形成的一种疝，1947由Copeman和Ackerman证实并报道，病理上为脂肪和神经纤维组织的炎性病变，是引起腰腿痛的常见病因之一。由于症状一般不严重，体征不典型，以及临床对此病认识不足，检索Pubmed仅仅有2篇文献报道［1-2］，常常被误诊为腰椎间盘突出症、腰扭伤、椎管狭窄、坐骨神经痛、腰肌劳损、脂肪瘤，长时间得不到正确的诊断和治疗。甘肃省人民医院自2000年3月至2014年1月治疗骶髂筋膜脂肪疝58例，病例资料完整，现将诊治体会作一回顾性分析，以增强对骶髂筋膜脂肪疝的认识，减少误诊误治率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男9例，女49例;年龄42～63岁，平均48.5岁。病程2个月～11年，平均2.4年。单纯下腰痛或臀部疼痛39例(占67.2%)，合并大、小腿后外侧放射痛19例(占32.8%)。结节状肿块发生于单侧者15例(占25.9%)，双侧者43例(占74.1%)。有明确外伤史17 例(占29.3%)、慢性下腰痛19例(占32.8%)、腰椎病变23 例(占39.7%)、体重超重32例(占55.2%)。求诊次数5～27次，平均11.3次。就诊医院3～14家，平均4.2家。误诊为腰椎间盘突出症14例、腰扭伤10例、椎管狭窄8例、腰肌劳损8例、脂肪瘤6例、坐骨神经痛4例;首次诊断确诊仅8 例(占13.8%)。本组对8例症状轻，发病时间较短(小于6个月)，结节小(直径小于1.0 cm)采用复方倍他米松局部封闭治疗，其余50例手术治疗。

1.2 临床表现 主要为下腰部或臀部疼痛，疼痛为酸胀痛，当弯腰及蹲坐起身或骶髂部、腰部扭闪后疼痛突然加剧，甚至翻身、起床等动作均明显受限，咳嗽等增大腹压的动作均能使疼痛加重，部分患者可出现感应性坐骨神经分布区的疼痛，但直腿抬高试验及加强试验均为阴性，无下肢感觉障碍或反射异常。骶髂筋膜脂肪疝最典型的体征是在髂嵴上缘偏内侧、骶髂关节外上方皮下组织内可触及一侧或两侧对称性圆形、椭圆形或不规则形的结节状肿块，直径约0.5～4 cm不等，其质感与肿大的淋巴结相似，指压结节时可出现腰骶部、臀部或同侧大腿酸胀痛。

1.3 手术方法 本组29例采用局部麻醉，21例采用硬膜外麻醉。患者取俯卧位，标记肿块位置，消毒铺单，取经肿物中线弧形横切口长约3～4 cm，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，即可见到表面光滑，直径在0.5～4 cm结节状膨出物，包膜完整，边界清楚，其下方或连有脂肪蒂。沿其周缘小心分离显露疝孔，辨认其上通过的臀上皮神经。将疝组织连同蒂完整切除，疝孔扩大至5～7 cm，松解臀上神经以防复发。术中发现病程较长的患者，疝出的脂肪组织包膜有黏连纤维束带形成，甚至边界不清呈瘢痕样增生。找不到疝孔时将深筋膜浅面脂肪结节彻底切除。冲洗切口，放置橡皮引流条，逐层缝合。术后常规沙袋压迫切口局部6 h，卧床3 d。切除组织送病理学检查。本组经术中证实肿块蒂型29例，疝型11例，裂孔型10例;分布区域髂嵴以上19例，骶髂关节周围31例。

2 结果

本组得到6个月～5年的随访，平均为21个月。8例经复方倍他米松局部封闭治疗，6例痊愈，2例好转; 50例手术患者均获得痊愈无复发，但其中3例术后残腔形成滑囊积液，再次手术搔刮囊壁痊愈。病理诊断:其中19例组织变性(占38%)，20例无菌性炎症(占40%)，11例脂肪瘤样变(占22%)。

3 讨论

3.1 发病机制 本病引起腰腿痛的病因是压迫腰神经后支引起其支配区的疼痛和向坐骨神经支配区的反射痛，而不是压迫神经根。骶髂关节后方的骶髂筋膜较薄弱，由L1～3神经后支组成的臀上皮神经在骶棘肌外缘与髂脊交点向内1.5 cm范围内穿过筋膜后，形成固有孔隙进入臀部皮下，支配腰骶、臀及同侧下肢上段的感觉，多为3支［3］。当运动、腰部急剧扭转或臀大肌猛烈收缩时，骶髂筋膜下丰富的脂肪组织受压，经神经出口孔隙或筋膜撕裂处疝出而形成脂肪疝。疝出的脂肪水肿、充血、蒂扭转、嵌顿或压迫附近的神经引起局部疼痛和神经支配区的反射痛［4］。同时压迫局部组织代谢发生障碍致局部疼痛炎性介质，组胺前列腺素及激肽类物质大量释放。由于疝孔大小与疝内容多少不同，引发的疼痛程度和性质有差异。发病时间短、疝孔小、内容物少者可还纳，反之疝出的脂肪与周围黏连难以还纳，形成局部痛性结节，这时压痛和疼痛较明显。另外，从固有孔隙疝出者因孔隙内有神经血管走行，疼痛较重;而从非固有孔隙疝出者疼痛较轻。因女性脂肪组织丰富，此病变多见于体重超重的成年女性。本组女性占84.5%，体重超重患者占55.2%，完全符合这一特征。3.2诊断 多见于体重超重成年女性患者;并有局部外伤史;疼痛主要为下腰部或臀部的酸胀痛;在骶髂关节附近皮下触及多个大小不等的结节性肿块应引起高度重视;强的松封闭治疗腰腿痛改善明显;伴有下肢痛的患者疼痛局限于膝以上，检查直腿抬高试验及加强试验均为阴性，并且无下肢感觉、反射功能障碍，也无其他神经根性痛的症状，诊断并不困难。笔者认为发生误诊主要是临床医师对此病认识不足，轻视了常规的物理检查所致;在科技迅速发展的今天，倾向于重视和依赖大型辅助设备如CT及MRI等的检查，使此病的检出率大大减少［5］。

3.3 治疗 封闭治疗简单易行，既可作为诊断，也可用于治疗［5-6］。肿块较小且病程较短的病例一般封闭后疼痛可立即消失或明显减轻，部分病例可达到治愈;手术适用于疼痛较重而肿块较大或肿块不大而病史较长的患者。本组8例采用局部封闭治疗，6例痊愈，2例好转;手术治疗的原则是尽量切除疝出和骶髂筋膜下的脂肪球、扩大疝孔。本组手术治疗50例，痊愈无复发，但其中3例术后残腔形成滑囊积液，提示需要重视闭合切除后的残腔，逐层缝合、放置引流不可小觑;同时皮肤切口不宜过小。本组手术体会本病一旦诊断明确，即宜早期手术治疗，以免黏连发生变性、炎症影响预后。

［1］Copeman WS，Ackerman WL.Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis ［J］.Arch Intern Med(Chic)，1947，79(1):22-35.

［2］Herz R.Herniation of subfascial fat as a cause of low back pain; results of surgical treatment in thirty-one cases［J］.J Int Coll Surg，1946，9(3):339-347.

［3］Simmons JW Jr，Ricketson R，McMillin JN.Painful lumbosacral sensory distribution patterns: embryogenesis to adulthood［J］.Orthop Rev，1993，22(10):1110-1118.

［4］李兆顺.骶髂筋膜脂肪疝所致的腰痛［J］.中华骨科杂志，1987，7(4):315.

［5］佟蔚廷，温秉柔.骶髂筋膜脂肪疝50例报告［J］.中华外科杂志，1981，19(4):231.

［6］杨占辉，孙建华，丁浩，等.腰骶部筋膜脂肪疝［J］.中国骨伤，2001，14(3):137.

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1008－5572(2016)02－0181－02

2015-03-17

薛文(1977－)，男，副主任医师，甘肃省人民医院骨科，730000。

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