杜发会，陈峰，毕明昊

(江苏省沛县人民医院骨科，江苏徐州 221600)

桡骨远端万向掌侧锁定板治疗桡骨远端骨折38例

杜发会，陈峰，毕明昊

(江苏省沛县人民医院骨科，江苏徐州 221600)

目的 观察运用桡骨远端万向掌侧锁定板治疗桡骨远端骨折的临床效果。方法 自2011年5月至2014 年5月期间共收治桡骨远端骨折38例，均行切开复位桡骨远端万向掌侧锁定板内固定。其中男25例，女13例;年龄22～68岁，平均33岁。术后观察并发症情况，如伤口感染、内固定失败、神经损伤、创伤性关节炎等;关节活动度。运用Gartland-Werley评分评价腕关节活动情况。结果 全部病例均获随访，随访时间12～46个月，平均14个月。腕关节Gartland-Werley评分，优22例，良10例，可3例，差3例，优良率为84.2%。结论 桡骨远端掌侧万向锁定钢板治疗桡骨远端骨折，固定可靠、操作简单、术后功能满意。

桡骨远端骨折;掌侧解剖型锁定钢板;万向锁定;内固定术

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，占全身骨折的6.7%～11%，且成人随着年龄的增长发病率不断增加，老年人中摔伤多见，年轻人中多系高能量损伤［1］。不稳定性骨折和移位的关节内骨折需要手术干预，治疗难点是维持复位的稳定性至骨愈合。有报道显示，运用背侧钢板内固定有可能导致伸肌腱磨损或断裂;掌侧钢板固定可发生腕管综合征、屈肌腱磨损与断裂等并发症。我科于2011年5月至2014年3月，对38例桡骨远端骨折患者采用桡骨远端万向掌侧锁定板固定治疗并进行随访，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 本组38例，男25例，女13例;年龄22～68岁，平均33岁。左侧21例，右侧16例，其中合并尺骨茎突骨折20例。受伤原因为行走摔伤、高处坠落伤、车祸伤等，伤后至手术时间1.5～11 d，平均(4.5±3.1)d。1例老年患者复位后骨折再移位，至伤后第37天行切开复位内固定。骨折按AO分型，23A型8例(23A2型3例，23A3型5例)，23C型30例(23C2型10例，23C3型20例)。患者入院后常规行石膏制动，合并脱位或骨折移位明显的行手法复位后抬高患肢及应用甘露醇等脱水消肿，1～2周内进行手术。术前有条件者行三维CT重建评估关节面骨折移位情况。所有患者术前0.5 h开始静脉滴注抗生素。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用全麻或臂丛麻醉，常规使用止血带。沿掌侧桡侧腕屈肌表面做一纵形切口，长6～8 cm，自桡侧腕屈肌的桡侧进入，打开腕管支持带。将拇长屈肌拉向尺侧，桡动脉拉向桡侧，显露旋前方肌，自其桡侧缘纵向切开，向尺侧掀起旋前方肌，显露骨折端。通过牵引行韧带复位，恢复桡骨长度及尺偏角，将合适的万向锁定钢板置于掌侧，克氏针临时固定，经C型臂X线机透视确认复位满意后逐枚螺钉固定，置管引流后关闭切口。

1.3 术后治疗 术后按常规给予抗生素24～48 h，隔日换药拔除引流，适当主被动活动关节和手指。术后根据情况给予患者1～2周的石膏托制动，期间间断进行被动腕关节功能锻炼。

1.4 疗效评价 记录患者末次随访时腕关节活动度，包括掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后等。采用腕关节Gartland-Werley评分来评估患者术后的功能及疗效，包括桡骨远端残余畸形、主观评价、客观评价、并发症。优: 0～2分;良: 3～8 分;可:9～20分;差:大于等于21分。

2 结果

38例患者均获得随访。随访时间12～46个月，平均14个月。所有随访病例中伤口均一期愈合，无感染发生，无切口不良反应，无肌腱断裂发生，未发现腕关节不稳。2例出现腕关节持续疼痛，笔者分析认为是交感反射性骨萎缩所致;1例手术后出现正中神经症状。本组病例末次随访期末腕关节平均活动角度背伸42°～89°(77.2±10.1)°，掌屈33° ～75°(55.6±11.3)°，桡偏21°～30°(25.5±2.5)°，尺偏22° ～40°(32.9±3.7)°，旋前68°～90°(83.5±4.5)°，旋后65° ～90°(77.8±9.8)°。Gartland-Werley评分，优22例，良10例，可3例，差3例，优良率为84.2%。

3 讨论

桡骨远端骨折治疗的目的和原则是恢复桡骨的长度、高度、掌尺侧倾斜度和桡腕、下尺桡关节的匹配度，尽最大可能地恢复腕关节屈伸旋转等功能，维持骨折稳定，术后早期功能锻炼，恢复腕关节功能。桡骨远端骨折分型方法较多，使用最多的是AO/ASIF分类。本组病例中AO 23A2型3例，AO 23A3型5例，AO 23C2型10例，AO 23C3型20例，无B型骨折。有分析认为，AO分型中A型骨折手法复位失败者、B型骨折关节面移位明显者及C型骨折均需手术治疗［2］。

3.1 内固定选择及万向锁定钢板特点 桡骨远端骨折手术治疗常采取闭合复位经皮克氏针内固定、掌侧和背侧“T”型钢板内固定、普通锁定钢板内固定、桡骨远端迷你髓内钉内固定等。近年来，随着桡骨远端骨折“三柱理论”的建立、手术技术的进步及各种内固定材料的不断改进，接骨板内固定的临床应用明显增加，特别是掌侧锁定接骨板的出现，即使伴有骨质疏松或骨折端向背侧移位的患者，也能获得足够的稳定性。常用的内固定材料有普通“T”形接骨板、锁定接骨板、解剖型锁定接骨板等。本组患者采用的是桡骨远端万向掌侧锁定板，此为解剖型设计，术中无需再次塑形。万向锁定孔允许20°左右倾斜，这种设计可以增加钢板对桡骨远端的骨块在多维空间的把持力度，产生一个三维支架支撑整个关节面。近排螺钉自近端斜行指向远端支撑背侧关节面，可有效防止背侧移位的骨折块再移位，其提供了多数骨折块所需的稳定性，而远排螺钉对于有大的掌侧缘骨折块、有中心性关节粉碎和重度骨质疏松等情况提供了良好的固定。钢板中间的滑动孔便于进行螺钉的固定和钢板上下滑动。内固定边缘光滑，减少了占位效应，术后对软组织的侵扰较小，远端低切迹在放置时可减少对屈肌腱的磨损。钢板钉孔周围有多枚小孔，适合临时使用克氏针固定，便于透视及时调整钢板的位置。Kim等［3］报道使用了一种新型锁定钢板K型掌桡远端解剖钢板系统，经掌侧固定治疗46例桡骨远端骨折，认为该钢板具有低切迹、远端特殊波状外形适合桡骨远端掌侧分界线、狭窄的末端减少了神经肌腱的激惹等优点，在随访病例中无感染、肌腱断裂、神经激惹、内置物失败等并发症。阳宏奇等［4］报道采用掌桡远端解剖型桡骨掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端骨折，平均14个月随访，未见屈伸肌腱激惹、断裂、腕管综合征及感染等并发症，术后桡骨掌倾角、尺偏角、尺骨变异恢复满意。认为掌桡远端解剖型桡骨掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端骨折具有操作简单、骨折复位好、固定牢固、可早期功能锻炼、腕关节功能满意的特点。

Minegishi［5］运用Acu-Loc掌侧锁定钢板治疗不稳定桡骨远端骨折15例，1例发生拇长屈肌腱断裂。他提出经掌侧固定可以获得良好的解剖复位，但应将钢板置于桡骨远端分界线近端，而且术后尽早取出内固定，以防发生肌腱断裂。

3.2 手术入路和注意点 Orbay［6］第一次描述了掌侧入路以固定角度钢板治疗桡骨远端骨折的优点，通过将钢板放置在桡骨远端掌侧，可降低背侧固定导致的伸肌腱激惹等并发症。近来多报道运用掌侧入路，其原因为:第一，桡骨远端掌侧较背侧形状规则，易于放置内固定;第二，背侧皮质粉碎多见，掌侧相对少，易于复位，操作简单，利于保护骨折端及软组织血运，利于骨愈合;第三，掌侧入路中，屈肌腱与内固定之间由肌肉组织隔开，避免了屈肌腱和内固定的摩擦，降低了肌腱磨损、断裂、黏连的发生率。

桡骨远端骨折越早手术越好，但实际情况受到多方面因素的限制不能及时手术。在这种情况下笔者认为针对不同的患者、不同类型的骨折采取不同的手术时机。若不能及时手术可待软组织肿胀消退后进行，不能为了手术而手术。本组1例老年患者复位后骨折再移位，至伤后第37天行切开复位内固定。术后随访中无一例皮肤切口并发症发生。

关于手术中是否切开旋前方肌的问题，本组病例均选择切开该肌肉，能充分显露骨折处，便于内固定，术毕视旋前方肌张力情况决定是否缝合。而尺骨茎突骨折均未作进一步处理，1例下尺桡脱位，桡骨远端复位后仍然脱位，给予切开复位克氏针固定，术后长臂石膏托固定。笔者在术后短期随访中未发现尺骨茎突骨折对腕关节功能有显著影响。李书振等［7］对比了75例伴有或不伴有尺骨茎突骨折的掌侧钢板固定下、尺桡关节稳定的桡骨远端骨折患者资料，发现尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折复位后下尺桡关节稳定患者的腕关节功能不会产生影响，可考虑不予处理。Kim等［8］也认为通过切开复位掌侧锁定钢板内固定不稳定桡骨远端骨折以及术后良好的制动，无论尺骨茎突骨折的平面和移位的程度，都不影响下尺桡关节的稳定和腕关节的功能。而梁鼎天等［9］将87例桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的患者分为固定组(43例)和非固定组(44例)，固定组尺骨茎突骨折采用单根直径0.8～1.0 mm的克氏针钢丝张力带固定，通过对腕关节功能评分、影像学评估，认为尺骨茎突Ⅰ型对桡骨远端骨折后腕关节功能无明显影响，而Ⅱ型骨折对腕关节功能有显著影响，应进行内固定治疗。

3.3 桡骨远端骨折术后相关并发症 桡骨远端骨折的手术常见并发症主要包括骨折畸形愈合、骨不连、内固定断裂滑出、创伤性关节炎、局部慢性疼痛、正中神经和桡神经浅支损伤、深部感染、肌腱断裂、手指功能受限、腕关节僵硬等。原因包括关节面损伤情况及骨质评估，手术入路及内固定的选择，骨折复位情况，内固定放置位置，术后功能锻炼情况等。本组中3例术后随访结果为差，1例术后出现正中神经损伤症状，中环指麻木，经消肿及营养神经治疗后改善;2例出现腕关节持续疼痛，考虑交感反射性骨萎缩所致，经给予维生素C及非甾体类镇痛消炎药物后改善。1例桡骨远端复位后，下尺桡关节仍然不稳，给予克氏针固定，4周后拔除，后期随访恢复良好。本组病例术后未发现肌腱断裂、伤口感染等并发症。

总之，桡骨远端万向锁定钢板治疗桡骨远端骨折具有手术操作简便，符合桡骨掌侧解剖和生物力学等优点，能够减少并发症的发生，是治疗该骨折较为理想的选择，尤其是合并骨质疏松骨折，优势更加明显。

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1008－5572(2016)02－0153－03

2015-06-03

杜发会(1968－)，男，副主任医师，江苏省沛县人民医院骨科，221600。