张 幸，董建英，李晓瑞，高 曼

（北京军区总医院附属八一儿童医院，北京 100700）

・儿科护理・

新生儿心脏术后应用中心静脉导管行腹膜透析的护理

张 幸，董建英，李晓瑞，高 曼

（北京军区总医院附属八一儿童医院，北京 100700）

总结了新生儿心脏术后使用中心静脉导管（双腔）行腹膜透析的护理经验。护理要点包括：腹膜透析术后严密监测尿量、引流量及体温的变化；加强引流管的管理和护理，预防管道滑脱的发生；营养支持，保证患儿的营养摄入，预防术后出现低蛋白血症；预防感染等。患儿行腹膜透析治疗效果良好，术后护理简单、方便。

中心静脉导管插管术；腹膜透析；护理

新生儿心脏病术中行体外循环会使有效循环灌注不足，出现低心排出量综合征（Low Cardiac Output Syndrome，LCOS），致急性肾功能不全（Acute Renal Insufficiency ARF）。复杂先天性心脏病术后急性肾功能不全是影响患儿术后的重要并发症，可导致患儿术后体液失平衡、电解质紊乱、组织间隙水中、肺水肿、心功能衰竭，影响患儿肺部气体交换，呼吸机使用延长，病死率在33%～70%。如不及时处理会导致多器官功能不全综合征，危及生命，故早期识别和防治ARF是降低围手术期病死率的关键之一。有研究表明，对于先心病术后发生ARF的患儿，应及时给与腹膜透析治疗，减轻组织水肿，保护受损肾脏组织，以利于组织再生[2]。然而，目前国内使用的大多数新生儿腹膜透析管为单腔型，没有针对新生儿使用的双腔腹膜透析管。为了保证腹膜透析顺利进行，我科将8F中心静脉导管置入患儿腹腔，将患儿45例在床旁顺利进行了腹膜透析治疗，取得良好的效果，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿45例，其中男24例，女21例；早产儿15例，足月儿30例；出生时体质量2000～4000 g，出生平均体质量为（1235.2±118.1）g；出生胎龄（37±2.3）周。原发疾病情况：室间隔缺损8例，房间隔缺损10例，肺静脉异位引流10例，大动脉转位矫治术5例，主动脉缩窄矫治术7例，合并其他复杂先心病5例。经医生综合评估病情，本组均行心脏外科手术治疗，术后患儿出现不同程度的少尿期＜2 ml/（kg·h），伴有高血钾、代谢性酸中毒、全身组织水肿。根据《小儿心脏外科学》中的提出患儿术后早期的治疗，为本组患儿行腹膜透析治疗。治疗前，家属签署知情同意书。由于新生儿主要为腹式呼吸，腹腔液体过多或进出液的速度过快易刺激腹膜引起反跳痛。因此，本组患儿选用持续性腹膜透析治疗。由于本组提出患儿体质量较小，腹腔容量有限，患儿均使用8F双腔中心静脉导管替代儿童双腔型腹膜透析管行腹膜透析治疗。

1.2 腹膜透析置管方法

在为患儿行腹膜穿刺前应给予皮下注射盐酸利多卡因注射液，再由医生在无菌的环境下进行腹膜穿刺。首先取出中心静脉导管（ARROW 8F），用无菌剪刀在尖端开放多个引流孔，在脐左侧的麦氏点置管，穿刺后按照中心静脉导管置入的方法把导管送入腹腔，根据患儿体重插入导管深度一般为7～9 cm，将导管与皮肤进行固定缝合，用缝合线将导管在患儿皮肤上进行缝合固定，然后用透明敷料覆盖穿刺点，并记录穿刺时间及置管者。

1.2.1 密切观察术后尿量的变化

新生儿心脏术中行体外循环会使有效循环灌注不足，术后易出现低体温、低血容量、少尿，出现低心排出量综合症，增加心脏负荷。尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标，也是循环功能的敏感指标。术后应控制患儿尿量应＞2 ml/（Kg·h）。本组患儿术后2～4 h后，均出现不同程度的尿少或无尿，持续时间超过2 h以上的患儿并伴有代谢性酸中毒、血钾＞5.5 mmol/L或持续增高等情况，遵医嘱立即给予腹膜透析治疗。应严密记录患儿尿量及颜色的变化，检测患儿血液化验中血红蛋白的变化，及时补充血容量。术中引流液中如有白色的絮状物（纤维蛋白）及时报告医生，遵医嘱为患儿在静脉液中补充适量的新鲜血浆、人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳及电解质等。

1.2.2 体温变化观察

新生儿体温调节中枢发育不完善，术后应将患儿体温控制在36.3～37.3℃。但由于患儿术中行体外循环治疗，术后患儿早期体温偏低应给予适当保暖措施。我科术后将患儿放置设定温度为33～35℃的辐射台或开放式暖箱内，使其体温逐渐快速恢复。但是由于新生儿体温调节中枢的不稳定，我们将连接腹透液的延长管放置于辐射台上或暖箱内（使用输液加温棒在距离患儿30 cm处的腹膜透析管包裹）加温后的液体再进入患儿体内，每2～4 h监测一次体温，避免造成患儿局部低体温，引起痉挛。1例患儿在腹膜透析后半小时，发现腹部体温为35.8℃，及时使用输液加温棒在距离患儿30cm处的腹膜透析管包裹加温，半小时后测患儿腹部体温上升到37℃，并每4 h/次监测腹部体温。

1.2.3 加强腹膜透析管的护理

妥善固定引流管道，避免重力牵拉，严防透析中管道滑脱或堵塞。在腹膜透析中，患儿更换体位时易导致管道脱落，因此，为患儿翻身时应注意避免管道牵拉、打折，保持引流管通畅，并将延长管妥善的固定于床单位上。在我科主要采用双腔中心静脉导管做为新生儿腹膜透析管，先用透明敷料覆盖穿刺部位，并在严格记录置入深度及周围皮肤的变化。然后将腹膜透析延长管妥善固定于辐射台或暖箱内，保留翻身时的牵拉长度，并粘贴引流管标示条。如果遇到侧孔引流管不畅时应轻轻按摩患儿腹部，观察引流液是否通畅。如有不畅，首先应该将中心静脉导管侧孔与主孔进行更换；然后使用20 mL注射器抽吸腹透液，加压快速冲洗引流管，注意不可回抽，避免大网膜或纤维蛋白被吸入管腔加重堵塞[3]。

1.2.4 预防感染的发生

新生儿手术创伤大，术后机体抵抗力的下降，再加上身体各种引流管的存在，容易造成感染加重。腹腔感染是腹膜透析治疗最主要最常见的并发症，严重影响透析效果。因此，在置入中心静脉导管时应按照严格的无菌操作原则进行，同时每次接触患儿前后都应用流水洗手，各种侵袭性操作尽量集中处理，避免给患儿带来刺激[4]。腹膜透析穿刺处的敷料应保持清洁、干燥，无渗漏现象。每日更换透明敷料，用生理盐水对穿刺点进行消毒，并观察穿刺点周围皮肤有无红、肿；每日更换透析延长管。本组患儿无一例发生腹膜穿刺处感染。

3 讨 论

ARF是心脏术后危重并发症之一，病死率高，其死亡原因与发病后确诊时间、抢救、治疗、护理有密切关系。但通常的腹膜透析管较粗，对新生儿的刺激大，伤口恢复比较慢，易加重患儿感染[5]。我院采用8F双腔中心静脉导管代替腹膜透析管，创伤小，治疗效果好，护理简单、方便，大大降低腹膜透析并发症的发生，提高了ARF的抢救成功率。双腔中心静脉导管应用在新生儿腹膜透析治疗中推广使用。

[1]智红晓,山慈明,洪景云.腹膜透析改良装置在婴幼儿心脏病术后急性肾功能不全中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,4,28(4):415-416.

[2]朱耀斌,李晓峰,范祥明,等.腹膜透析治疗婴幼儿先天性心脏病术后急性肾功能不全临床研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,7,27(7):636-638.

[3]程 通,万启军,何永成,等.腹膜透析低钾血症的原因、危害及防治[J].中国血液净化,2012,7,11(7):399-401.

[4]王雅平,陈桧平,黄建芬,等.腹膜透析治疗新生儿急性肾功能衰竭护理[J].实用护理杂志,2001,17,6(198):37-38.

[5]吕贵林.中心静脉导管胸腔置入闭式引流在呼吸内科临床中的应用[J].现代预防医学,2013,40(24):4576-4578.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2016.09.105.02