尹 蕊

（甘肃省妇幼保健院妇二科，甘肃 兰州 730030）

1例清洁灌肠所致肠穿孔的缺陷分析

尹 蕊

（甘肃省妇幼保健院妇二科，甘肃 兰州 730030）

1例因阴式全子宫切除术在清洁灌肠的过程中出现肠穿孔的病例，行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术+腹腔镜双附件切除术+腹腔冲洗术+肠管修补术后，经过医护人员精心治疗与护理，患者康复出院，并进行缺陷分析。

清洁灌肠；肠穿孔；护理

随着医学的进步，腔镜技术的日益成熟，阴式子宫全切已经成为妇科手术的重要方法，阴式手术与腹部开放手术相比较，具有创伤小、术后恢复快、对患者免疫功能影响小等特点，但阴式手术需要进行彻底的清洁灌肠，以防止术中大便污染，但随着此类手术率的上升，可能会出现诸多的并发症，而我院就出现1例因阴式全子宫切除术在清洁灌肠的过程中出现肠穿孔的病例，现报道如下，并进行缺陷分析。

1 病历资料

患者高翠英，女，62岁，汉族，因"发现阴道口脱出物20年余，腹痛加重半年"，门诊以“（1）子宫重度脱垂；2.阴道前后壁膨出”收住，拟于2016年8月17日行阴式全子宫切除手术。遵医嘱于2016年8月17日21时行肠道准备，清洁灌肠，灌肠时患者诉下腹疼痛，遂停止灌肠观察，患者腹痛严重，请医生于21:20时查看患者，查体：患者腹略隆起，腹肌紧张，有压痛、反跳痛不明显，腹部移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。追问患者病史，患者既往无明显胃肠道疾病史，考虑患者年龄较大，且近几日均进行肠道准备，不排除消化道溃疡导致疼痛及灌肠诱发肠痉挛，肠胀气导致疼痛可能。随给予哌替啶镇痛处理，患者疼痛有所缓解，同时给予奥美拉唑抑酸治疗处理，严密观察腹痛情况。患者24时清醒时仍自诉有腹痛，不能自解小便，结合病史，患者年龄较大，近期肠道准备，患者不能自解小便，尿潴留可能导致腹胀，且灌肠诱发患者肠管激惹，多考虑肠痉挛导致疼痛，不能排除肠穿孔的可能。给予间苯三酚输注，解痉对症治疗，并行留置导尿，半小时后患者腹痛症状较前缓解，患者随后入睡。8月18日08:00查房，患者仍有腹痛，遂行相关检查，B超下腹部扫查：肠管内积液。腹部平片；腹部肠管积气不均，余未见明确异常。13:00经讨论考虑肠扭转，行腹腔镜探查。14:10行腹腔镜探查见：直肠与乙状结肠交界处肠管前壁有不规则破口，直径约0.5 cm，乙状结肠及直肠表面充血水肿，逐行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术+腹腔镜双附件切除术+腹腔冲洗术+肠管修补术。术后送ICU，抗炎支持对症治疗、禁食水，静脉高营养。体温波动在36.5℃～39℃。患者于术后术后第3日出现胸闷、气短，心率持续在180～190次/min，心电图提示房颤，给予去乙酰毛花甙、胺碘酮等对症处理，无创呼吸机辅助呼吸。症状缓解。术后第4天排气，排便。于8月23日（术后第5天）11:00自ICU转入生殖泌尿科，体温36.4℃～37.2℃，精神状态尚可，继续禁食水，胃肠减压，抗炎、营养支持治疗。术后第6天给予流食。于术后第14天自泌尿科转入我科。经过医护人员精心治疗与护理，术后第18天取出纱条，无阴道流血，患者康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

患者入院后护理人员应热情诚恳接待，做入院介绍，并通知医师，关心体贴患者，做好心理准备，保证充足的休息与睡眠。

根据患者病情，确定行阴式子宫全切术，根据医嘱安排清洁灌肠。灌肠：将一定量的溶液通过肛管，由肛门经直肠灌入结肠，帮助患者排除粪便和积存的气体，有时也借以输入药物达到确定诊断和进行治疗的目的。清洁灌肠，主要用于术前肠道准备，属于不保留灌肠。

操作要点：（1）告知：加强与患者及家属的沟通，主动热情地向患者解释灌肠的目的，术中要求，取得患者及家属配合。（2）评估：了解患者病情，评估意识、自理情况、排便情况、合作及耐受程度，同时评估肛门周围粘膜情况。（3）操作前排空膀胱，取左侧卧位，抬高臀部，用石蜡油充分润滑肛管，以减少插管时的磨擦力，动作轻柔，沿两弯曲和横襞插管，先向前，再向后，轻轻将肛插入10～15 cm，插肛管时如有阻力，应停止调整肛管方向，勿强行用力将肛管插入。（4）灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生[1]。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理：此患者，老年女性，术前灌肠引起肠穿孔，因胃肠减压管和引流管的存在，家属和患者心理压力较大，医生和护士应严密交班，反复向患者及家属交待病情，并进行有效沟通，消除患者紧张情绪，预防术后心理障碍的发生，倾听患者诉说心理问题，保持良好的心理状态，保证充足的睡眠，以利于疾病的恢复。

2.2.2 饮食护理：术后禁食水。术后第4天排气，排便。于术后第5天，于11:00自ICU转入生殖泌尿科，体温36.4～37.2℃，精神状态尚可，继续禁食水，胃肠减压，抗炎、营养支持治疗。术后第6天无腹胀，拔出胃管给予易于消化富含营养流食，少时多餐

2.2.3 会阴护理：注意阴道流血。术后第10天阴道残端缝线处有活动性出血，给予纱布3块填塞止血。术后第12天再次出血，继续纱布填塞止血。于术后第14天22:00再次阴道出血，给予填塞止血。术后第18天取出纱条，无阴道流血，患者出院。

2.2.4 补液护理：患者因禁食营养补充不足，给予肠道外营养，注意心肺功能，防止因大量输液导致心功能衰竭；使用留置针，应及时更换贴敷，防止留置针引起感染[2]。

3 讨 论

在本例患者的治疗全过程中，医护人员密切配合，针对患者术前清洁灌肠所导致的肠穿孔，在阴式子宫全切的同时，给予肠管修补术，并在术后制定了严格的护理流程及护理方案，密切观察病情变化，早期处理，未造成更严重的并发症发生。

本例因灌肠导致肠穿孔的事件发生以后，我们科里进行了根源分析，经过头脑风暴找出了灌肠导致肠穿孔的所有原因，具体见鱼骨图：

经过讨论、论证及分析，我们找出了三个主要的原因：

（1）肛管质地硬：我院购进的肛管材质过硬，直接损伤了肠管管壁，造成穿孔；

（2）直肠解剖位置发生异常：因患者子宫脱垂，压迫直肠，致使直肠管壁变薄，直肠的位置、结构发现明显改变；

（3）评估不足：进行操作的护士对此认识不足，评估不到位，按正常操作方式进行，未根据直肠管壁及结构的变化而改变操作手法；加之此患者为老年患者，交感神经兴奋性减弱，未出现脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等明显的肠穿孔症状，干扰了医生及护士的判断。

在以后的工作中，我们的整改措施如下：与医院物资科进行沟通，更换肛管材质，加强清洁灌肠前对患者病情的全面评估，尽可能找出潜在的危险因素，保证患者的医疗安全。

[1]临床护理实践指南[J],人民卫生出版,2011:15-17.

[2]郑修霞,妇产科护理[M],北京:人民卫生出版社,2006:312-313.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2016.09.050.02