弓孟春，黄晓明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科，北京100730

板书教学的魅力

弓孟春，黄晓明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科，北京100730

板书教学;床旁教学;师资培训;反馈评价

随着信息化社会的高速发展，多媒体技术的引入使传统临床教学模式发生了革命性变化，拥有比以往更为丰富和生动的教学资源和教学手段，信息流量大、载体多样化、师生互动沟通方式增多，给临床教学带来了诸多便利。然而，在得益于丰富信息量的同时，也遇到信息化时代几乎所有行业都不能避免的问题，即信息过载［1］。过大的信息量、大量无关信息和借助软件 (如PPT)进行病例分析，有可能使医学生无法深刻体会疾病诊断或患者诊治过程中的细节及诊疗思路［2］。为此，传统板书教学应该得到重视，以发挥其应有的重要作用。

北京协和医院及其内科临床教学，对基本功、基础知识及基本疾病诊治的重视始终贯穿于医学生学习和住院医师培训阶段，而这些经典知识点的讲授，并非要依赖于多媒体手段。床旁教学 (bedside teaching)是协和内科优良的教学传统之一，Peters等［3］对床旁教学进行的文献综述也证实床旁教学对临床技能的提升更为有效，更受学生和住院医师欢迎。而合理有效地利用板书进行教学是实现床旁教学的最佳形式，可随时随地针对具体临床病例或问题进行教学。

板书教学的优势

板书教学可充分调动学生的积极性

板书教学对于师生比例有一定的要求，一般以小组教学形式更为多见，如1位主治医师面对3位住院医师、1位实习医师及1位见习医师，或1位住院医师组长面对10位同组住院医师等。这种教学形式使教师与学生相对集中，教学互动性强，可以充分利用提问、学生互相讨论等形式调动学生的积极性。在板书书写过程中，教师对疾病的分析和理解逐步体现，可在各个细节展现对疾病和治疗的理解，充分展现教师的个人魅力及临床功底;并可在各个环节设置学生互动内容，使学生参与性增强。此外，在板书教学过程中，可以更好地对学生参与程度进行评价，如通过设置问答、讨论、上台书写等各种形式，鼓励学生参与，在参与过程中完成对学生课堂表现的评价过程。研究显示这种以学生为中心的教学形式可以使学生有更多的机会提问、与教师讨论，进而增加其学习积极性，提高教学效率［4］。

板书教学可促进教学老师对教学内容的提炼

在板书教学过程中板书书写会占用一定时间，因而教师必须对讲解内容进行高度概括和提炼，以向学生传达最重要的知识内容;而使用多媒体教学，容易使教学过程引入大量信息 (信息量过载)，大量信息的展示对教师而言仅需加快语速和点击速度，不利于重点内容的强调。在板书教学中，教师对教学内容脉络的梳理、重点内容的提炼和强调，是有效进行板书教学的前提。简洁的板书、生动的绘图及看似信手拈来的精妙点评，带给学生的是医学知识之外的艺术体验。而这种将艺术与人格魅力融入临床知识的教学形式，已被多项研究证实可以显著提升学生对教学内容的理解及运用［5］。板书教学讨论结束后，仍然可借助辅助材料，如电子文献、纸质文献等，扩宽学生对讨论内容的知识面，在此过程中逐步培养学生终身学习的能力。这种持续自主学习的能力对于医学生的职业发展具有极为重要的作用，是目前各国医学教育关注的重点领域［6］。

基本要点、基本诊疗思路等内容以板书教学形式呈现，使学生印象更为深刻，可避免信息量过载，模糊重点内容。如毛玥莹住院医师在讲授原发性胆汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis，PBC)诊疗过程中，利用板书和实验室检查报告相结合的方式 (图1)，将PBC病理生理机制讲解的极为透彻，并结合自己的科研实践，将各类自身免疫性肝病相关抗体剖析的浅显易懂，给人印象深刻。

板书教学可以将传统住院医师带教进一步提升，增加教学时间，让医学生感受到更多的重视，有更好的学习体验和更多的机会根据临床实际提出问题，并在小组讨论中使参与学生均能有所收获，这已在医学教育学研究中得到了证实［7］。

板书教学有利于对教学内容进行层层深入剖析

板书教学有利于对教学内容进行层层深入剖析，故对疾病诊疗过程的教学更为有利，这尤其适用于对具体病例的分析。美国加州大学旧金山分校 (University of California，San Francisco，UCSF)医学院，每天清晨的病例讨论和中午总值班教学主要采用的就是板书。该院每天清晨安排1位住院医师或实习医师汇报病例，总值班医师以板书形式在学生汇报过程中根据口头汇报的内容，而非事先整理的材料书写板书，在汇报过程中参与讨论的各位教授、主治医师、住院医师或医学生均可对具体细节进行提问;然后，总值班医师根据板书整理的材料提出诊疗思路等问题，主要面向住院医师;住院医师参与分析讨论，之后病例汇报者继续报告诊治经过、治疗结果等;最后，主治医师或教授给予点评或经验分享。这种病例报告和讨论过程，展现在学生面前的是各级医师对同一患者或疾病从不同角度的认识，以及面对实际临床情况解决问题的具体思路，非常有助于医学生尽快掌握疾病的诊疗思路、临床规范及治疗策略。使用板书进行病例讨论对于主持者板书书写的功力及组织能力等均有较高的要求，一般由高年资住院医师承担，协和内科设置的专门负责教学工作的住院医师组长为培养这样的主持人创造了条件。协和内科已成功实施板书形式的病例分析，即在主治医师督导下，住院医师组长组织住院医师及见习/实习医师就某一疑难病例进行分析，在讨论中逐步阐述诊疗思路和临床规范。

板书教学有利于用简单图表对疾病进行分析和讲解

板书教学用简单图表对疾病进行分析和讲解，可加深参与者的理解，如在讲解血压调节机制及升压、降压药物时，可以使用板书形式展开 (图2)。这种在每搏输出量、心率及外周血管阻力各个影响血压的细节上展开阐述，层层深入的板书教学极有利于学生整理思路及记忆相关知识点;而在每一个细节上阐述完血压调节机制后，可直接引入与治疗相关的要点，如感染性休克时的补液治疗及去甲肾上腺素的使用、各类降压药物的作用机制和相关注意事项等，即建立在浅显图表解析的基础上，深入展开降压药物及升压药物的阐述，使学生在众多生疏且无应用经验的药物中梳理要点和应用脉络。

图1 原发性胆汁性肝硬化板书教学

图2 血压调节机制板书教学

又如，在讲解抗心律失常药物时，协和内科糜家睿住院医师利用板书详细展示了心肌电活动的时相、发挥功效的离子通道、各类心律失常时离子紊乱的情况，并在此基础上引出各类心律失常药物的作用机制及应用要点 (图3)，收到了非常好的教学效果。

板书教学可以随时随地开展

板书教学只需要场地和白板，相比较于投影设备、计算机等成本低。可见板书教学显著的优势之一是可以随时随地根据所遇到的实际病例或临床问题安排教学，如在查房中遇到的特殊症状、体征，在病例讨论中涉及的特殊疾病病理生理机制，在治疗过程中遇到重要的药物治疗相关内容，都已成为住院医师及主治医师进行板书教学的内容，是实现以问题为导向学习 (problem-based learning，PBL)的最佳方式。板书教学不需要使用电脑、投影设备，不需要提前准备PPT，可就简单的问题进行短时间、小规模的讨论，且结合临床实际，可以收到非常理想的教学效果。如某位慢性肾功能不全患者需要使用万古霉素，然实习医师对如何使用血清肌酐 (creatinine，Cr)计算肾小球滤过率 (glomerular filtration rate，GFR) 估算值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)并进一步调整万古霉素剂量的问题产生疑问，此时就可用10 min左右的时间在办公室进行一次板书教学，从GFR的测定谈起，讲解如何使用Cr计算肌酐清除率 (creatinine clearance rate，CCr)和eGFR，再到如何使用这些数据调整抗生素的剂量。这种选题小、时间短、从临床实际问题出发的小规模教学，可以收到非常良好的教学效果。

图3 心律失常板书教学

板书教学的适用范围

提倡板书教学，需要明确板书教学的适用范围。手术教学、影像学教学、学术前沿进展汇报、基础科研讨论等，因需要直观的视频、多媒体、大量的图片、文献摘录等，不适合使用板书教学，而适合使用计算机及多媒体辅助教学手段。本文仅对非手术科室临床教学最佳板书教学适用范围进行讨论。

临床医学基本知识

内科学基本知识的应用大多穿插在各个病例的临床实践中，包括血压调控、心电图、动脉血气分析、凝血功能等。在平时查房中对某个知识点进行短时间、小范围的板书教学有利于结合临床实践使住院医师及医学生理解知识点的内容及应用要点。这种相对分散而简短的教学形式有利于病房主治医师管理时间，同时能使讨论更加贴近临床，可使住院医师和医学生在授课结束后结合具体病历进一步分析和学习。

专科疾病知识

板书教学体系建立后，应由各个专科病房制定出板书教学的知识点列表，在住院医师轮转和医学生轮转期间完成相应的专科疾病的板书教学内容，如在血液内科进行溶瘤综合征、细胞分化综合征、白血病、淋巴瘤、出凝血障碍等教学，在消化内科进行急性胰腺炎、消化道出血等讨论，在风湿免疫科进行自身免疫性疾病相关抗体、炎症相关指标、系统性红斑狼疮各系统表现、类风湿关节炎、糖皮质激素的应用要点等疾病的教学等。协和内科的教学传统，是将专科疾病的教学渗透在课堂教学、收治患者的自学、主治医师查房及教授查房教学等各个环节。其中最重要的是主治医师及教授教学环节，该环节往往体现为口传心授模式，教学内容可能并不能涵盖疾病的全貌，教学不成体系，教学内容也是根据收治患者的具体情况而确定。在普通内科临床实践中，会为了住院医师培训而特意安排某些门诊常见疾病而病房少见疾病患者入院，以利于住院医师临床经验的积累。各个专科，由教学秘书设计教学大纲，以短小精悍的板书教学形式完成基本的专科疾病教学。

临床操作规范

基本的临床操作规范是病房教学的重点内容之一。然而，由于临床情况纷繁复杂，各种操作规范教学很难找到合适的教学模式，如病历书写，胸腔、腹腔、腰椎及骨髓穿刺，深静脉穿刺，氧疗，心肺复苏，电转复等与专科相关性不强的教学内容，需要穿插在住院医师日常教学中。板书教学在这方面可以发挥其优势作用，如遇到住院医师书写首次病程记录不规范时，住院医师组长可整理一些病历书写中的常见问题，利用15 min时间对首次病程记录的书写要点进行讲解，并结合手头病历与学生讨论。又如在放置颈静脉置管时，要求一部分住院医师及见习/实习医师观摩 (在保证无菌操作原则的前提下)，之后利用10 min左右时间在板书中画出局部解剖结构，列出穿刺步骤，并就每一个步骤的个人心得和经验进行分享。

疑难病例分析

疑难病例分析适用于高年资住院医师或总值班医师统筹安排下的范围稍大的教学活动，可以为整个科室教授、主治医师、住院医师及见习/实习医师共同参与的活动。教学目标主要是住院医师及实习医师，在主治医师和教授督导下进行。通过病例汇报、病情分析、病例讨论、具体知识点分析及主治医师、教授经验分享等，向住院医师、见习/实习医师传授诊断分析思路、治疗规范及经验等内容。

基本科研技能训练

科研不仅是大量临床工作及经验积累后的知识产出，更重要的是临床医师的科研能力可能是解决临床问题的重要手段。如何获取及管理重要的科学文献、如何对科研文献进行分析和解读、如何在临床工作中利用文献及科研工具解决临床问题，如何将临床实践转化为科研成果，这些都是需要在日常临床实践中穿插渗透的知识内容。协和内科教学常规是进行科研文献阅读讨论会，以板书教学形式组织住院医师和见习/实习医师对重要科研文献进行分析，传授关于科研方法、临床意义判读等方面的知识;或在诊治某一特殊疾病时结合重要的综述性文献全面复习该疾病的临床特点，如莱姆病、布氏杆菌病、维生素B12缺乏症等等，以帮助住院医师和见习/实习医师提升对疾病发病机制的理解，并增加临床经验。

实施板书教学的条件

提倡板书教学，首先需要认识到必须对讲者进行培训，同时要认识到板书教学的重要先决条件是医院和学校能够提供良好的教学设施。板书对设备要求很低，只需要一个可以使用黑板笔进行书写的白色面板。UCSF在其医院医生办公区多处设置了特殊防水和平整的墙面，以用于书写板书。协和内科很早就设置了教学用白板，为板书教学提供了很大的便利。

对讲者进行培训

提倡板书教学，需要认识到这种教学技巧需要对讲者进行培训。大量研究数据显示，目的明确、设计合理、投入充足的针对教师的培训可以在医学教育领域发挥重要的教学促进作用［8］，而合理的评价及反馈机制则可进一步提升教学质量［9］。板书教学培训涉及的内容包括:板书书写准备，教学过程时间掌控，如何增加与学生的互动，如何调动学生的积极性，如何借助辅助设备及资料弥补板书内容的局限等。以上内容的培训，需要请有经验的医师进行示范和经验分享，需要请专门进行教学研究的教师进行分析和规范制定，需要提供机会让年轻医师进行练习并得到反馈，需要在进行板书教学时完善学生对教学老师的评价，需要提供学生表达意见和建议的机会，并进一步形成对教学老师的改进及奖励机制，鼓励住院医师及主治医师在病房增加教学次数和时间，改进教学内容，提升教学质量。

教学场地

板书教学要求相对安静的教学环境。北京协和医院各临床科室进行板书教学的场地，一般以医生办公室为主。为了板书教学，可对医生办公室进行改造，对某个墙面进行处理，或在墙面上加装白板或玻璃板，或直接购买白板。

黑板笔、板擦等书写设备

应保证医生容易得到黑板笔、板擦等书写设备，并定期更换等。协和内科为了进行板书教学购置了充足的黑板笔，使教学活动得以顺利开展。

打印机、无线网络等提供辅助教学资料的设备

目前，大部分医学生均配有多媒体移动终端，如智能手机、平板电脑等。因此，通过无线网络可将板书教学不能显示的重要多媒体信息传送给医学生，从而可进一步提升板书教学的质量。而移动存储技术的提高，也使即刻分享重要文献、图片、音频、视频等变得更为简单，可实现连续性教学。

医院及科室对板书教学的支持

板书教学一般为小规模教学，但需要安静的教学环境，相对自由的教学时间。板书教学可能占用公共办公环境，需要其他不参加教学人员保持相对安静。此外，教学资源的投入、教师教学技巧的培训、合理的教师教学补偿机制和独立的教学岗位设定，均可在很大程度上提升各级医师进行床旁教学及板书教学的热情和教学质量。医院可借鉴国外经验，设立专注于医学教育的奖学金项目 (fellowship)［10］，使立志于从事教学工作的住院医师能够得到进一步培训，并逐步积累医学教育学的科研体系，不断提高临床医学教育水平。

综上，板书教学是有效增加教学时间、提升教学质量、提高医学生及临床教师积极性的重要而有效的手段。板书教学适用范围广，教学效果好，应该建立培训机制逐步完善医院住院医师进行板书教学的能力。板书教学对硬件要求低，成本可控，但需要精心设计和安排，更需要医院、学校及各科室对教学工作的配合。综合利用板书教学、多媒体教学、课堂教学及网络教学，可使医院临床教学水平更上一个新台阶。

致谢:感谢北京协和医院普通内科曾学军及方卫纲教授对病房教学工作的指导，黄程锦及孟婵主治医师对板书教学工作的支持、指导及建议，李航教授对本文写作与修改的建议。

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黄晓明 电话:010-69158520，E-mail:xmhuangpumch@gmail．com

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1674-9081(2016)02-0156-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.016

2014-10-17)