潘　秀

（江苏护理职业学院， 江苏淮安 223300）

食管溃疡的研究进展

潘秀

（江苏护理职业学院， 江苏淮安 223300）

食管溃疡；病因；诊断；治疗

食管溃疡是指不同病因造成的食管各段黏膜肌层、黏膜下层甚至肌层破坏缺损为主要表现的炎性病变。目前食管溃疡的发病率还不明确，国内有报道活体内镜检出率约为0.29%-0.68%［1-2］。而国外报道良性食管溃疡尸检检出率就达3.1%［3］，提示该病存在很大的漏诊率，应予以重视。食管溃疡多见于中老年人，男性发病率高，其病因非常复杂，临床症状多样，内镜下表现也各不相同。

1　食管溃疡的病因

1.1反流性食管炎 大多数食管溃疡是由严重的胃食管反流造成的。因为反流性食管炎会演变为Barrett食管，最终导致食管腺癌［4］，所以，对其造成的食管溃疡应高度重视。有报道指出，在Barrett食管的发展过程中，酸反流不是主要因素，胆盐和胰酶的反流及食管本身动力障碍等因素才占主要地位［5］。除了胃食管反流病，其它导致腹内压及胃内压增高的因素和可引起反复剧烈恶心、呕吐、呃逆等症状的全身性疾病，也会造成严重的反流性食管炎形成溃疡。

1.2食管感染 病毒、细菌、真菌、结核及寄生虫等多种病原体均可侵袭食管黏膜造成食管溃疡，特别是一些原本就存在食管黏膜损伤者更易诱发食管感染，其中常见的病毒有单纯疱疹病毒I和II、巨细胞病毒、EB病毒、带状疱疹病毒等。近年来，国内外发现食管感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的患者增多，这与消化道富含淋巴组织和淋巴细胞易于感染HIV有关［6-7］。除了病毒感染，霉菌性食管炎也不少见，主要以白色念珠菌感染居多。食管结核是指食管壁感染结核杆菌形成渗出、坏死和增生性病变［8］，该病少见，因常表现为溃疡和隆起性改变并存，易误诊为食管癌。

1.3食管损伤 包括物理性（冷、热、辛辣刺激等）、化学性（腐蚀剂如强酸强碱、毒药及某些特殊药物）、机械性（硬性粗糙食物、异物等）和医源性（内镜治疗、胃管等置入及放射性）食管损 伤。药物引起的食管炎是因为药片或丸剂口服后通过食管的时间延长，加上药物本身或分解产物的腐蚀作用造成食管的损伤。特别当食管存在运动功能障碍或者结构异常（如食管狭窄或受压）时更易于发生。有文献报道［9］，在食管中段主动脉弓水平处，因为有主动脉弓受压，横纹肌向平滑肌移行，加上食管生理性蠕动减弱等因素，药物最易滞留于此。而口服药物时，方法不对也是造成药物损伤食管的重要原因［10］，如卧位服药或服药后立即平卧，送服药物时不饮水或饮水过少等。目前所知有70多种药物可损伤食管，最常见的就是非甾体抗炎药及高酸性药物，如四环素、克林霉素、硫酸亚铁、维生素C片等。放射后食管溃疡是一种无癌性溃疡［11-12］，其发生率较低，但因是食管癌患者，需与放疗后的癌症复发相鉴别。随着目前内镜介入治疗的推广和发展，医源性食管溃疡屡见不鲜，尤其是在静脉曲张治疗时，注射硬化剂的剂量过大或者息肉切除时电凝或电切的损伤面积较大。

1.4食管肿瘤 肿瘤形成溃疡多为恶性，最常见的就是溃疡型食管癌，也有原发性食管淋巴瘤合并巨大食管溃疡的报道。原发性食管淋巴瘤很少见，可有局限性溃疡型和黏膜下肿瘤型，病理活检常呈阴性，因早期容易误诊为良性食管溃疡，晚期易误诊为食管癌而延误诊治，需引起临床医生的高度重视。食管平滑肌瘤是最多见的食管良性肿瘤，该病合并食管溃疡时易误诊为食管癌，需结合超声内镜等鉴别。

1.5炎症性疾病 该类疾病目前病因尚不明确，其引起的食管溃疡诊断较难，常需排除其它病因，同时，结合该病在其它部位的表现等协助诊断。目前，报道较多的有食管克罗恩病、食管白塞病和嗜酸细胞性食管炎。克罗恩病孤立发生在食管的称食管克罗恩病，这种病在临床上很少见，特别容易误诊，目前只有少数几例报道［13-14］。该病目前病因不明，考虑主要与免疫异常有关。白塞病累及食管，称食管白塞病［15］。同食管克罗恩病一样，食管白塞病也是一种自身免疫性疾病，它与食管克罗恩病很难鉴别，常需要通过白塞病特征性的口、外生殖器和眼部等表现协助诊断。嗜酸细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis ，EoE）是指食管被嗜酸性粒细胞浸润形成炎症表现的疾病，国内目前报道较少，而国外相关文献报道该病的发病率约为0.001%-0.4%，近10年来有逐渐增多的趋势［16］。EoE发病年龄不限，以青壮年多见，男性明显多于女性，男女比例达到3：1［17］。它的病因和发病机制目前尚不明确，可能与机体摄入或吸入过敏原后诱导免疫反应，产生介质及细胞因子，造成食管损伤和功能障碍［18-19］。因很多疾病会造成食管黏膜的嗜酸性粒细胞增多，如胃食管反流病、食管结核、食管克罗恩病、寄生虫感染等，常需与EoE鉴别。综合国内外文献及美国2011年嗜酸细胞性食管炎的诊治指南，该病的诊断要点有：（1）有嗜酸性食管炎所致的食管功能障碍的临床症状，如胸骨后疼痛、吞咽困难、反酸、烧心、食物嵌塞等［20-21］；（2）最少有1处活检标本存在有嗜酸性粒细胞炎症的病理学改变，除非特殊情况，诊断EoE的最低阈值是15个嗜酸粒细胞/HPF，国内郭长吉等［20］的研究提出食管嗜酸粒细胞浸润要大于20个/HPF；（3）病变只局限于食管，无胃肠及其它器官或组织嗜酸性粒细胞浸润的表现［22］；（4）必须除外其他原因造成的的嗜酸性粒细胞增多，尤其是胃食管反流病等质子泵抑制剂治疗有效的嗜酸性粒细胞增多性疾病［22］；（5）临床症状在清除过敏原和/或糖皮质激素治疗后能够缓解。

1.6食管运功功能障碍疾病 贲门失迟缓症、高挤压性食管（胡桃夹食管）、弥漫性食管痉挛等食管运动功能障碍性疾病，以及全身性疾病引起的食管肌层病变，如糖尿病、进行性系统性硬化症也会造成食管溃疡。

1.7其它特殊疾病 食管胃黏膜异位症（heterotopic gastric mucosa in the esophagus）是一种罕见的先天性胚胎残余病变。消化道或内胚层分化形成的器官都能发现异位的胃粘膜［23］，食管是最常见的部位。当食管黏膜存在以壁细胞为主的柱状上皮时，这部分食管黏膜就有了一定的泌酸能力［24］，可以在胃食管反流病的基础上形成溃疡。该病国内的报道较少，伊峰辉等［23］报道内镜检出率仅0.8%，国外早在1985年就报道本病的内镜检出率达3.8%，而Borhan-Manesh［25］更报道其检出率达到10%，近年来，因内镜检查的普及和对该病的认识提高，国内对于该病的内镜检出率有所提高［26-27］。本病累及食管下段时，常与Barrett食管鉴别，主要是通过后者有Z线和肠化来协助诊断。因大部分食管异位胃黏膜位置较高很容易漏诊，且形成溃疡较大、较深，易并发穿孔、梗阻，应早期诊断、及时治疗。食管黏膜剥脱症很罕见，多原因不明，表现为食管壁大范围的剥离，溃疡形成，以黏膜下层的剥离为主，有时可见内环肌层。

1.8不明原因食管溃疡 还有一些食管溃疡的病因不明，可能与上述某些病因有关，但未明确诊断，或是其它特殊免疫反应所致，抑或是一些免疫能力低下者感染了特殊的病原体，这都有待临床进一步的研究证实。

2　食管溃疡的临床表现

2.1症状和体征 食管溃疡无特异性症状和体征，其主要表现为胸骨后不适、隐痛或上腹痛（钝痛或胀痛），与进食和体位有关，进食梗噎感、吞咽困难也是常见的症状。因食管溃疡是由不同病因所致，它存在原发病的相应症状和体征，如反流性食管炎的食管外表现，病毒性食管炎的前驱上呼吸道感染表现，食管白塞病的口、眼、生殖器表现，嗜酸细胞性食管炎的过敏反应表现等，这有助于诊断原发病。

2.2并发症 食管溃疡同消化性溃疡一样，主要并发症为出血、穿孔、食管梗阻和癌变。出血常是食管溃疡的首发症状，因溃疡的位置高，血液未能与胃酸混合，呕血多为鲜红色，当出血量较少、速度较慢时可仅表现为黑便；食管穿孔多为慢性食管溃疡所致，常常形成瘘管，包括食管瘘、食管气管瘘、食管支气管瘘、食管胸膜瘘甚至还有主动脉食管瘘等；食管梗阻是食管溃疡的最常见并发症；食管溃疡有癌变的可能，对于经常反复、久治不愈的溃疡应高度怀疑，定期复查胃镜及病理。

3　食管溃疡的辅助检查

3.1X线钡餐检查 X线发现龛影即可诊断溃疡，其它如充盈缺损、黏膜中断破坏等，也提示有溃疡的可能。

3.2内镜检查及病理 胃镜是发现和诊断食管溃疡的首选方法。内镜下食管溃疡的表现多样，溃疡的部位、数量、大小和形态不一，溃疡的病理学表现也各异。

3.2.1反流性食管炎所致溃疡：溃疡多局限于食管的下段，远端近贲门处较重，形态各种各样，多为线状或圆形，有时横向走行，环绕食管全周，纵行的线状溃疡常多发。

3.2.2食管感染所致溃疡：细菌感染的食管溃疡多见于化脓性食管炎，溃疡表现为多发，大小不等、形态不规则、边界不清、底覆黄脓苔等；病毒疱疹性食管炎早期可见水疱，散在大小不等的类圆形溃疡，边缘可有黄色渗出，病变之间黏膜完好，称作“火山溃疡”，溃疡大小不等，可从数毫米到1-2厘米。因为病毒疱疹侵犯黏膜下层的很少，细胞变化在边缘出现的较多，因此，活检和细胞刷检应从溃疡的边缘进行。组织学及细胞学可见典型的病毒疱疹感染的气球样变性，细胞核内还可以发现特征性包涵体。巨细胞病毒引起的溃疡常多发，也可见单发巨大的溃疡，边缘呈穿凿样改变，溃疡底无白苔，是巨细胞病毒的特征性表现。巨细胞病毒感染是艾滋病患者最重的机会感染，常合并白色念珠菌性食管炎。霉菌性食管炎的典型表现是食管成片的黏膜上皮被覆灰白色或黄绿色分泌物的伪膜斑，祛除后可见糜烂、溃疡，刷检涂片可发现真菌菌丝和芽孢。食管结核以浅溃疡较多见，溃疡底部常伴有颗粒状增生和薄苔，周边的黏膜正常，食管壁相较与食管癌更有伸展性，溃疡附着的苔较薄、洁净，底部有颗粒感，组织相对较韧，边缘增生及接触性出血等均没有癌症明显。典型的结核活检病理示结核肉芽肿伴干酪样坏死，活检阳性率低，需多点多块活检或深凿活检，抗酸染色阳性可确诊。

3.2.3食管损伤所致溃疡：食管损伤造成的溃疡由于病史明确很容易于诊断，内镜下所见溃疡也多位于损伤得局部，无特异性表现。比较特殊的是药物性食管炎所致溃疡，随着非甾体抗炎药被广泛用于心脑血管疾病的预防，有关本病报道越来越多。内镜下可见食管中段孤立或散在的溃疡，大小不等，也可以呈溃疡性狭窄，周边黏膜水肿，有大量渗出，活检病理示急性炎症、溃疡及水肿。

3.2.4食管肿瘤所致溃疡：早期食管癌溃疡类似于良性溃疡表现，可借助黏膜染色和放大内镜协助诊断，确诊需活检病理学检查，必要时可多点多次活检。进展期食管癌的溃疡比较典型，溃疡较大、边缘不齐、周边隆起、底部高低不平、底覆污秽苔等，有的溃疡直接位于菜花样肿物上，很容易识别。食管原发性淋巴瘤形成的溃疡常多发，大小不等，形态不规则，表面凹凸不平，底覆污秽苔。食管平滑肌瘤患者可因肿瘤项部血供不足引起溃疡，溃疡常单发，位于隆起的肿物顶端，形状不规则，底部凹凸不平，可覆污秽苔和出血，极易误诊为食管癌，因黏膜下肿物即使深凿活检取材也不易发现病变，需结合超声内镜诊断，必要时行手术剥离活检确定病变性质。

3.2.5炎症性疾病所致溃疡：炎症性疾病所致溃疡表现各异，与其他病因溃疡鉴别较难。食管克罗恩病的溃疡多位于食管上段或中段，可呈单发或多发，形态不规则，可伴有食管黏膜结节样增生，病变间有正常的食管黏膜，局部管壁增厚可形成狭窄，病史较长者可有典型的鹅卵石样改变。由于食管克罗恩病主要是食管管壁全层的炎症表现，超声内镜可示全层管壁增厚。活检病理多呈慢性非特异性炎症，可见类上皮肉芽肿样病变，对该病有提示作用。食管白塞病可见食管多发溃疡性病变，溃疡边缘锐利，底较深，可呈深凿样，溃疡周边黏膜正常，无明显结节样增生。因其是血管炎性病变，血管闭塞阻塞黏膜供血，使组织坏死严重，溃疡往往较深，病灶与正常组织分界清楚，而增生性改变不明显，这是同克罗恩病的区别。嗜酸细胞性食管炎内镜下主要表现为一过性或持续性横向黏膜环，纵向或者横向的线状槽沟，表面有点状或颗粒状白色附着物，形成的溃疡多位于中下段，常多发，形态不规则，边缘隆起，病变严重时会造成食管的狭窄，活检病理示基底层增厚伴有大量嗜酸粒细胞浸润的黏膜炎症［28-29］。

3.2.6食管运功功能障碍疾病所致溃疡：食管运动功能障碍疾病所致溃疡无明显特异性，溃疡的表现多与反流性食管炎类似。

3.2.7其它：食管异位胃黏膜溃疡的典型表现为单发，形态不规则，大小不等，表面覆有白苔，质脆，易出血，溃疡内可见所谓的胃黏膜斑（“嵌入斑片”），斑片的颜色鲜艳，可呈桃红色，表面平坦，边界清楚。活检病理示病灶的边缘可见含有主细胞、壁细胞为主的柱状上皮炎性增生。

3.2.8不明原因食管溃疡：不明原因食管溃疡多位于食管中段，常孤立存在，大小不等，溃疡形态不规则，深浅不一，内镜活检病理常提示炎症较重，有炎性肉芽组织形成，伴有大量的炎症胞浸润。

3.3病因的检查 对于不同病因所致的食管溃疡，需进行针对原发病的辅助检查，如反流性食管炎的食管下段PH的测定，运动功能障碍的食管压力、食管肌电图测定，食管肿瘤的CT、MRI检查，食管感染的病原体检测，特别是目前受到广泛重视的HIV食管感染。国外Wilcox等［30］的研究显示：（1）诊断一种病毒感染大约需要10块活检组织标本。而国内常规活检的标本数量为2-6块，这对于特别是HIV感染所致的食管溃疡的病原学检查远远不够。（2）活检组织病理学诊断缺乏特异性，没有明确的数值来体现组织学的敏感性［30］，往往取决于阅片专家的水平［31］。（3）两相比较，PCR在病原体的检测上显示出良好的特异性和灵敏性。国外学者［32］将HIV感染所致食管溃疡的病变组织分别用病理组织学和PCR方法进行检测，结果显示PCR方法检出率高于病理组织学方法，例如针对HIV病毒、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒等。

4　食管溃疡的诊断

根据患者的病史、临床表现以及内镜检查，食管溃疡不难诊断，复杂的是食管溃疡的病因诊断，尤其是特殊病原体的感染和一些与自身免疫疾病相关的溃疡诊断，这需要临床医生积累丰富的经验，结合有关组织病理学以及实验室检查，尽量减少不必要的漏诊、误诊，及时诊断，早期治疗。

5　食管溃疡的治疗及预后

针对病因的治疗是食管溃疡治疗的关键，如反流性食管炎的抗反流治疗，食管感染的抗真菌、抗病毒、抗结核杆菌治疗，嗜酸细胞性食管炎、食管白塞病、克罗恩病等免疫性疾病的激素治疗，还有如食管胃黏膜异位、Barrett，s食管的内镜治疗等。

明确病因治疗后，食管溃疡的预后一般较好，但对于溃疡久治不愈，原发病反复加重，要警惕溃疡癌变的可能，应密切随访，定期复查内镜及病理。同样对于不明原因的食管溃疡，也应常规治疗后及时复查，观察治疗效果，协助明确病因。

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