彭伟兵 程兆云 赵子牛 杨恒(郑州大学人民医院/河南省人民医院心血管外科 河南郑州 450003)



60岁以上患者体外和非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期肾功能损伤研究

彭伟兵 程兆云 赵子牛 杨恒
(郑州大学人民医院/河南省人民医院心血管外科 河南郑州 450003)

【摘要】目的 探讨体外及非体外循环两种冠状动脉旁路移植术式对60岁以上患者术后早期急性肾功能损伤的影响｡方法 回顾性分析95例择期行冠状动脉旁路移植术治疗的患者的临床资料,其中非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者51例(OPCAB组),常规体外循环下冠状动脉旁路移植术患者44例(CCABG组),检测术前,术后1､2､3 d和术后7 d的血清肌酐值(Cr)｡观察两组患者术后肌酐变化情况｡结果 两组患者术前血清Cr水平差异无统计学意义(P>0.05)｡CCABG组术后肌酐值高于OPCAB组(P＜0.05),OPCABG组肌酐水平在1 d后达到高峰值,CCABG组在2 d后达高峰值｡OPCAB组发生5例急性肾功能损伤(AKI),CCABG组发生11例AKI,差异有统计学意义(P＜0.05)｡结论 对于60岁以上患者,非体外循环冠状动脉旁路移植术对患者肾功能保护更有利｡

【关键词】冠状动脉旁路移植术;体外循环;急性肾损伤

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要手段｡传统的体外循环下冠状动脉旁路移植术(conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)和非体外循环冠状动脉旁路移植术(of-pump coro-nary artery bypass grafting,OPCAB)都已非常成熟,临床适应证逐渐扩大,60岁以上的老年手术患者也逐渐增多｡心脏手术后的急性肾损伤(acute kideny injury,AKI)是常见且严重的并发症,会延长住院时间､降低生活质量､增加死亡率,而老年患者由于器官功能减退,会更容易出现AKI[1]｡因此了解术后AKI在老年心脏手术患者的发病情况十分必要,本文回顾性分析河南省人民医院95例60岁以上冠状动脉旁路移植后患者的临床资料,探讨体外及非体外循环两种冠状动脉旁路移植术式对术后早期急性肾功能损伤的影响,以期为围手术期管理提供参考｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2014年7月在河南省人民医院心血管外科择期行冠状动脉旁路移植术的患者资料,根据患者意愿及病情匹配原则,选择其中行非体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者51例(OPCAB组),常规体外循环下冠状动脉旁路移植术患者44例(CCABG组),患者均由同一手术小组完成手术及术后管理｡所有患者术前肾功能均在正常范围,两组患者在年龄､性别､体质量指数､左室射血分数､血肌酐水平等方面差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

1.2 手术方法 OPCAB组:所有患者均在气管插管静吸复合全麻下进行,正中开胸,悬吊心包,肝素化(1～1.5 mg/kg)｡制备大隐静脉和左侧乳内动脉备用,使用心表稳定系统固定靶血管,先行左乳内动脉与前降支吻合｡继之再升主动脉置侧壁钳或近端吻合器(升主动脉钙化者),吻合大隐静脉至升主动脉前侧壁,最后序贯吻合冠状动脉靶血管｡所有冠状动脉血管吻合完毕后,检查各吻合口无漏血,鱼精蛋白中和肝素,止血关胸｡CCABG组:气管插管静吸复合全麻,正中开胸,悬吊心包,肝素化(3 mg/kg)｡建立体外循环(升主动脉､腔房管静脉引流),阻断升主动脉后,主动脉根部顺行灌注联合冠状静脉窦逆行灌注心肌停搏液行心肌保护,心脏停跳满意后完成冠状动脉靶血管远端吻合,开放升主动脉阻断钳,心脏复跳后,升主动脉上置侧壁钳,完成近端吻合｡检查各吻合口无漏血,逐渐减流量停机,鱼精蛋白中和肝素,止血关胸｡

表1 术前患者一般资料比较

1.3 观察指标 检测术前､术后1､2､3 d和术后7 d的血清肌酐(Cr)值｡

1.4 诊断标准 AKI的诊断标准采用2012全球改善肾脏疾病预后的KDIGO标准(Kidney Disease:Improving Global Outcomes)[2],定义为:血肌酐48 h内升高≥26.5μmol/L,或7 d内肌酐升高≥1.5倍基线值｡基线血肌酐值为心脏手术前最后一次血肌酐值｡

1.5 统计学分析 采用IBM SPSS 21.0统计学软件,定量资料用均数±标准差(±s)表示,进行t检验｡定性资料以百分数表示,行χ2检验｡P＜0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

两组患者术前血清Cr水平差异无统计学意义(P>0.05)｡两组患者术后第1天Cr均明显升高,其中CCABG组高于OPCAB组｡OPCAB组血清肌酐值在1 d后达到高峰,CCABG组在2 d后达到高峰,此后缓慢下降,在1周后基本恢复至术前水平｡术后OP-CAB组AKI发生5例,CCABG组AKI发生11例,差异有统计学意义(P＜0.05)｡见表2｡

表2 两组手术前后Cr比较(±s,μmol/L)

表2 两组手术前后Cr比较(±s,μmol/L)

组别 n 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后7 d OPCABG 51 73.7±17.8 95.3±21.3 77.3±24.5 75.2±23.1 73±20.1 CCABG 44 74.1±21.2 97.2±25.2 98.4±30.1 87.4±23.5 75±19.7 P 0.494 0.035 0.027 0.017 0.274

3 讨论

冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的重要方法,随着外科手术技术的提高,其手术适应证逐渐扩大,以往认为不宜行手术治疗的患者现在也已经能通过手术治疗获得良好的治疗效果｡因此年龄已不再是限制手术的主要因素,60岁以上的老年患者进行冠状动脉旁路移植逐渐增多｡由于老年患者各器官功能包括肾功能均有不同程度的减退,无疑增加了手术的风险｡由于诊断标准不同,老年心脏术后AKI的发病率为15%～50%[3-4],而一旦出现则可能迅速进展,需要肾脏替代治疗,甚至导致死亡｡

冠状动脉旁路移植术后的急性肾损伤影响因素较多,发生机制尚未完全明确,可能的原因包括炎性因子激活､血液动力学改变､肾毒性物质的损伤等｡目前认为肾脏灌注不足引起的肾局部缺血损伤是主要原因,手术中肾脏血流动力学改变,肾灌注压降低,导致肾脏缺血受损｡本研究发现,两组患者术后肌酐水平均较术前明显升高,但1周之后,肌酐水平都基本降至术前水平｡可能因为患者出现AKI主要是由于术中及术后早期血流动力学不稳定,肾血流灌注受影响所致｡而冠状动脉旁路移植术后,心肌血供恢复,心脏功能好转,肾脏血流动力学得到改善,故而较容易恢复[5]｡

虽然本研究显示心脏术后的AKI大多能较快恢复,但老年患者常合并高血压､糖尿病､血管硬化等基础疾病,随着年龄的增长,肾脏本身结构和功能也发生退行性改变,肾单位减少,肾小球率过滤下降,这些都会加重术后肾功能损伤,年龄越大则术后肾功能不全的发生率越高｡有研究[4]对CABG术后患者研究发现,随着年龄增加,CABG术后AKI发病率逐渐升高,其中＜65岁组､65～75岁组､＞75岁组患者术后AKI发病率分别为3.8%､5.6%和7.4%｡而Che等[6]对1 056例心脏手术的患者研究显示,年龄每增加10岁,则术后发生AKI的风险增加1.35倍｡

在老年患者心脏术后AKI的预后方面,不同研究者结论也有差别｡Reents等[7]的研究认为AKI老年患者冠状动脉旁路移植术比较常见,但发展为肾功能严重受损需要肾脏替代治疗的较少,而且非体外循环冠状动脉旁路移植术并不减少老年患者术后AKI的发生率｡本研究中两组患者出现术后AKI的病例,肾功能均很快恢复,顺利出院,未出现肾功能衰竭､肾源性死亡等,可能是由于样本量不大｡

本研究中,两组患者术前血清Cr水平无明显差异,术后第1天Cr即明显升高,且CCABG组高于OP-CAB组｡OPCAB组峰值在1 d后达到高峰,CCABG组在2 d后达到高峰,此后缓慢下降,在1周后基本恢复至术前基线水平｡术后OPCABG组AKI发生5例,CCABG组AKI发生11例,差异有统计学意义(P＜0.05),提示OPCABG较CCABG更有利于肾功能的保护｡

综上所述,冠状动脉旁路移植术后的AKI是60岁以上老年患者的常见并发症,且发病率随年龄增加而逐步升高｡不同术式冠脉旁路移植术对肾功能均有损伤,但相较于CCABG,OPCAB对肾功能损伤更小｡因此,对于大于60岁的老年患者,在可能的情况下选择OPCAB对患者的肾功能保护更有利｡

参考文献

[1] Coca SG.Acute kidney injury in elderly persons[J].Am JKidney Dis,2010,56(1):122-131.

[2] Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract,2012,120(4):179-184.

[3] Ristikankare A,PöyhiäR,Kuitunen A,et al.Serum cystatin C in elderly cardiac surgery patients[J].Ann Thorac Surg,2010,89(3):689-694.

[4] Saito A,Motomura N,Miyata H,et al.Age-specific risk stratification in 13488 isolated coronary artery bypass grafting procedures[J].In-teract Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(4):575-580.

[5] 杨恒,程兆云,赵子牛,等.中高危冠心病患者并行体外循环下冠状动脉旁路移植术临床效果分析[J].河南医学研究,2014,23(11):16-19.

[6] Che M,Li Y,Liang X,et al.Prevalence of acute kidney injury folow-ing cardiac surgery and related risk factors in Chinese patients[J].Nephron Clin Pract,2011,117(4):305-311.

[7] ReentsW,Hilker M,Borgermann J,et al.Acute kidney injury after on-pump or of-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients[J].Ann Thorac Surg,2014,98(1):9-14.

Acute kidney injury folow ing on-Pum p or off-Pum p coronary artery
bypass grafting in patients aged over 60

Peng Weibing,Cheng Zhaoyun,Zhao Ziniu,Yang Heng
(Department of Cardiovascular Surgery,People's Hospital of Zhengzhou University/Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450003,China)

【Abstract】Objective To study the impact of the of-pumpbook=23,ebook=29coronary artery bypass grafting compared to the conventional on-pump coronary artery bypass grafting on the rate of acute kidney injury in patients aged over60.Methods The clinical data of95 patients accepted coronary artery bypass surgery was retrospec-tively analyzed.Patientswere divided into two groups,44 patients in on-pump group and 51 patients in of-pump group.Ser-um creatininewasmeasured in patients ofboth groups before and after surgery(1,2,3 d and 7 d).Then the levels of serum cre-atinine and acute kidney injury incidences in the two groups were compared.Results Serum creatinine levels in the CCABG group was significantly higer than that in the OPCAB group after surgery(1,2,3 d and 7 d)(P＜0.05),which peaked in 2 days and 1 day later separately.5 patients in the of-pump group occurred AKIand 11 patients in the on-pump group occurred AKI,diferences between the two groupswas statisticaly significant(P＜0.05).Conclusion Of-pump coronary artery bypass grafting is beter than on-pump coronary artery bypass grafting in protecting the renal functions for patients aged over 60.

【Key words】coronary artery bypass grafting;cardiopulmonary bypass;acute kideny injury

(收稿日期:2015-07-03)

通讯作者:程兆云,E-mail:chengzhy@yahoo.com｡

基金项目:河南省卫生厅科技攻关项目(132102310190)｡

【中图分类号】R 654.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.006