胡汶斌，袁顺达，俞幼林，朱锦龙，张康，王海勇，何斌军，王彬（.浙江省绍兴市立医院胸外科，浙江绍兴3000；.浙江省绍兴市人民医院胸外科，浙江绍兴3000）



结核性毁损肺微创治疗初步探讨

胡汶斌1，袁顺达1，俞幼林1，朱锦龙1，张康1，王海勇2，何斌军2，王彬2
（1.浙江省绍兴市立医院胸外科，浙江绍兴312000；2.浙江省绍兴市人民医院胸外科，浙江绍兴312000）

摘要：目的探讨肺结核毁损肺胸腔镜微创手术的可行性。方法回顾分析绍兴市立医院与绍兴市人民医院近6年来，使用胸腔镜辅助小切口（VAMT）施行结核性毁损肺切除术45例患者。结果行右肺上叶切除术11例，右全肺切除术2例，左肺上叶切除术20例，左全肺切除术12例，全组未作胸廓成形术。手术时间3.0～5.5 h，术中出血量200～2 000 ml，输血35例，输血量400～2 000 ml。术后并发胸腔渗血3例，心律失常15例，心衰10例，均采用相应的治疗而痊愈。死亡2例，均为健肺肺部感染导致呼吸衰竭，其余43例随访2～70个月，效果满意，生活质量明显提高。结论VAMT行结核性毁损肺切除术，具有损伤少、容易分离粘连、暴露好、无死角和出血少等优点，在肺结核外科手术中值得推广应用。

关键词：结核；毁损肺；微创；肺切除术

结核性毁损肺是指因结核菌的反复感染导致肺组织广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能基本丧失，抗结核药物治疗又难以奏效，且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染咯血，结核性毁损肺的外科治疗一直是胸外科研究的难题，手术难度大，术后并发症多。2009年1月-2014年11月本院及绍兴市人民医院共收治45例肺结核毁损肺患者，使用胸腔镜辅助小切口（video-assisted mini-thoracoscopy，VAMT）施行结核性毁损肺切除术，对其可行性及疗效进行初步分析，以期提高对此类患者的治疗水平。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

男30例，女15例，年龄38～70岁，平均55岁。左肺毁损32例，右肺毁损13例，其中左全肺毁损12例，右全肺毁损2例。病程5～10年半，均经内科正规抗结核治疗半年以上，疗效差。

1.2临床症状及术前合并症

咳嗽、咳痰45例，胸闷、气促、胸痛25例；咯血23例，咯血量最多600～1 000 ml/d；反复发热15例。并存左上叶结核性空洞20例，12例空洞内伴曲球菌团，1例左上、左下巨大空洞均伴有曲球菌感染并支气管扩张，对侧陈旧性肺结核22例，药物性肝损害2例，糖尿病2例，心律失常7例。

1.3相关辅助检查

1.3.1痰检痰抗酸杆菌涂片阳性15例，痰结核菌培养阳性2例，痰真菌培养毛霉菌1例，曲球菌1例。

1.3.2支气管镜常规检查支气管黏膜充血、水肿28例，支气管狭窄22例，支气管腔内渗血或出血15例。

1.3.3心电图检查电轴右偏、顺钟向转位、肺型P 波11例，窦性心律不齐6例，低电压、ST-T变化3例，频发室早1例。全部患者均行心脏彩超检查，左心室射血分数（ejection fraction，EF）均>50.0％。

1.4手术方式

均采用VAMT行肺结核毁损肺切除，将传统的手术与电视胸腔镜微创手术有机地结合。

1.5手术方法

均采用吸入与静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺通气。先在手术侧做胸腔镜穿刺套管第一切口，按层切开，进胸腔时，因为粘连，用手指钝性分离，形成一间隙；再于第1或第4肋间做第2小切口约8～10 cm，并将第1与第2切口分离贯通；并从第1切口置套管插入胸腔镜，电钩分离粘连至一定空间后再做肩胛角下第3切口。之后便可任意操作。肺血管处理及支气管处理都采用一次性切割缝合器。

2　结果

本组左肺毁损32例（图1），右肺毁损13例（图2），其中左全肺毁损12例（图3），右全肺毁损2例（图4）。全组病例均在VAMT下行胸膜内全肺切除、肺叶切除术。其中，行右肺上叶切除术11例，右全肺切除术2例，左肺上叶切除术20例，左全肺切除术12例。全组未作胸廓成形术。手术时间3.0～5.5 h。术中出血量200～2 000 ml，输血35例，输血量400～2 000 ml。术后出现快速型心律失常15例，心衰10例，胸腔渗血3例，均采用相应的治疗而痊愈。围手术期死亡2例，占4.4％，死亡原因均为健侧肺部感染导致急性呼吸衰竭。其余43例随访2～70个月，效果满意，生活质量明显提高，复查胸部CT肺复张良好（图5～7）。

图1　术前CT提示左下肺毁损

图2　术前CT提示右肺上叶毁损伴左上肺曲球菌形成

图3　术前CT提示左全肺毁损

图4　术前CT提示右全肺毁损

图5　左下肺毁损术后复查

图6　右肺上叶毁损伴左上肺曲球菌形成术后复查

图7　左全肺毁损术后复查CT

3　讨论

结核性毁损肺患侧肺功能基本丧失，内科药物治疗基本无效，且降低生活质量和生存期，而手术能够彻底将肺部病灶去除，且术后能明显改善通气/血流比值，提高氧分压、血氧饱和度，改善各脏器组织氧供，减轻脏器慢性损伤，延长生存期[1-2]。但结核性毁损肺的外科手术难度大，术后并发症多，病死率高。现就VAMT优势，围手术期处理，VAMT下的操作要点及术后并发症的处理作简要讨论。

传统开胸手术，往往需要30 cm左右切口，需将切口所经肌肉切断，有时需切除部分肋骨，对患者创伤大，且分离毁损肺胼胝状粘连时局部暴露不清楚，存在死角，操作不自如，因而增加手术风险及术后并发症的发生率。随着医学的进步，VAMT于1991年首次应用于肺大疱及恶性胸水的治疗，后来逐渐应用于肺叶切除、肺癌根治术和毁损肺切除等[3]。本研究45例入选病例均将传统的手术与电视胸腔镜微创手术有机地结合在一起，笔者体会相比传统的开胸手术优势：①创伤小，术后止痛药使用少，利于术后排痰，减少肺部感染等并发症[4-5]；②分离胸腔胼胝样粘连时能将深部的传统手术视野的盲区、死角很好的暴露，缩短手术时间，减少术中出血，降低术后并发症的发生率[6-7]。以往认为胸膜肥厚、粘连严重者是胸腔镜手术的禁忌，但笔者体会是在腔镜辅助充分的暴露下手术操作显得更安全，反而是一种优势。

有效地围手术期的处理是患者顺利度过手术和康复的关键：①术前制定合理地抗结核方案，正规抗结核治疗3个月以上，有效降低术后结核扩散及支气管胸膜瘘的发生率；②糖尿病患者控制空腹血糖8.0 mmol/L以下；③术前需对患者的心血管系统和呼吸系统进行准确的评估[8]；④对于术前痰量多者予以超声雾化吸入协助排痰，痰量控制在50 ml/d以下；⑤加强营养治疗，白蛋白维持在≥35 g/L[9]；⑥术前充分备血；⑦麻醉过程中，密切关注术中因体位改变，病肺粘连分离复位等导致的气管导管移位[10]；⑧全肺术后注意胸腔引流管的压力调节，保持纵膈居中；⑨术后加强抗感染，规范抗结核治疗12个月以上。

VAMT下操作时在分离粘连过程中勿将空洞、脓肿等剥破而污染胸腔，处理肺断面要求无结核病灶，以免出现术后肺断面瘘或脓胸[11-12]。毁损肺患者一般肺门以上粘连较肺门下重，外周较肺门粘连重，为避免术中损伤血管大出血，手术中可在奇静弓上或主动脉弓上分离纵膈粘连，以吸引器伸入粘连较轻的间隙中挑起后再分离致密粘连。左上纵膈注意勿损伤喉返神经，胸膜顶避免损伤锁骨下血管及神经。若肺门冻结，可采用心包内处理血管的方法。

肺结核患者肺切除术后支气管胸膜瘘发生率可高达2.0％～6.0％[13]。本组处理支气管均使用一次性切割缝合器，无1例出现支气管胸膜瘘。也有报道采用结扎加一次性支气管自动缝闭器闭合支气管残端[14]，或用肋间肌肉支气管残端加固以达到更牢靠的目的也取得良好效果[15]。笔者体会是处理支气管残端时残端游离不宜过长，避免有张力，保证残端的血液供应。本组患者结核病史长，胸腔粘连重，剥离创面大及术中止血不彻底等均可导致创面持续渗血，3例术后渗血，均予以止血引流等治疗后治愈。心律失常、心衰均发生在全肺切除的年龄偏大患者，多由于伴随基础疾病，心肺功能减退，在加上手术麻醉应激，术后疼痛刺激，缺氧，电解质紊乱，术后补液的不当等易出现心律失常和心衰[16]。本组15例心律失常，10例心衰均通过心律平、胺碘酮抗心律失常，西地兰强心及利尿扩血管等及时处理痊愈。肺部感染易导致急性呼衰，是围手术期致死主要原因，本组2例均为健侧肺部感染导致呼吸衰竭而死亡。因此，防治肺部感染至关重要。具体做法：①加强呼吸道管理，有效肺叩雾吸，必要时行纤维支气管镜吸痰，出现呼吸衰竭，尽早使用呼吸机；②确切止痛，避免因伤口疼痛而影响咳嗽咳痰；③水封瓶早期负压吸引促进肺复张；④术后使用高效抗生素，正规抗结核12个月以上；⑤术前并发真菌感染者术后常规抗真菌治疗2个月以上。

综上所述，结核性毁损肺外科手术难度大，VAMT治疗肺结核毁损肺较传统手术具有明显优势，在肺结核外科手术中值得推广应用。在正确选择术式同时术中的仔细操作、合理地围手术期处理、及时有效地并发症的防治是治疗结核性毁损肺行之有效的方式。

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（吴静编辑）

Preliminary discussion on minimally invasive treatment of tuberculosis-destroyed lung

Wen-bin Hu1,Shun-da Yuan1,You-lin Yu1,Jin-long Zhu1,Kang Zhang1,Hai-yong Wang2,Bin-jun He2,Bin Wang2
(1.Department of Thoracic Surgery,Shaoxing Municipal Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China; 2.Department of Thoracic Surgery,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China)

Abstract:Objective To discuss the feasibility of thoracoscopic minimally invasive operation of tuberculosis destroyed lung.Methods Retrospective analysis of Video-assisted Mini-thoracoscopy (VAMT) for Complete Resection of 45 Cases of tuberculosis-destroyed lungs in the Thoracic Surgery Department of Shaoxing Municipal Hospital and Shaoxing People's Hospital in recent 6 years.Results The right upper lobectomy in 11 cases,right pneumonectomy in 2 cases,left upper lobectomy in 20 cases,left pneumonectomy in 12 cases.The whole group without thoracoplasty.The Operation time was 3.0 h to 5.5 h,the total volume of hemorrhage was 200 ml to 2000 ml,35 cases with blood transfusion,the volume of blood transfusion was 400 ml to 2000 ml.After operation,3 cases were complicated with pleural hemorrhage,15 cases with arrhythmia and 10 cases with heart failure,all the complications were managed accordingly.2 cases of automatic discharge after operation (died 2 days after leaving hospital),mortality was 4.4％.The reason of the 2 cases were pulmonary infection in respiratory failure.Follow-up was available in 43 patients for up to 2 to 70 months,the effect was satisfactory and the quality of life was improved obviously.Conclusion Video-assisted Mini-thoracoscopy for Complete Resection of tuberculosis-destroyed lungs with minimal tissue injury,easy separating adhesion,good exposure,no dead angle,few blood loss,it is worth being widely used in pulmonary tuberculosis.

Keywords:tuberculosis; destroyed lung; minimally invasive surgery; pneumonectomy

[通信作者]袁顺达，E-mail：ysd51@163.com；Tel：13906755179

收稿日期：2015-01-10

文章编号：1007-1989（2016）01-0099-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.025

中图分类号：R521

文献标识码：B