李京，龚连生，刘磊，赵黎花，章铧予（.中南大学湘雅医院，湖南长沙40008；.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁5300）



数字化内窥镜松解隆乳术后包膜挛缩20例

李京1，龚连生1，刘磊2，赵黎花2，章铧予2
（1.中南大学湘雅医院，湖南长沙410008；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

摘要：目的探讨隆乳术后数字化内窥镜松解包膜挛缩的临床体会和手术方法。方法该科室从2013年6月-2014年12月应用内窥镜经腋下切口松解隆乳术后包膜挛缩20例，观察其手术情况。结果20例患者均顺利完成手术，术后门诊随访时间分别为3个月、6个月和1年，患者包膜挛缩完全改善，乳房外形形态良好，手感柔软，活动度好，无明显假体移位和双峰畸形，无乳头乳晕的感觉缺失。结论数字化内窥镜下的包膜松解，它可以通过设备的引导，放大视野，定位准确，止血彻底，利用精确的解剖分离，实现直视下的包膜挛缩完全松解，减少了盲视下手术的众多并发症，值得临床推广。

关键词：包膜挛缩；内窥镜；隆乳

隆乳术后的纤维包膜挛缩是隆乳二次手术的主要因素，给求美者带来了巨大的身心痛苦，也是每一名乳房整形外科医师不得不面对的棘手难题。纤维包膜挛缩的程度目前仍根据经典的Baker分级法：Ⅰ级：乳房完全自然，触摸不到假体的存在；Ⅱ级：包膜轻度收缩，有经验的医师可触及存在，受术者不能；Ⅲ级：包膜中度收缩，患者可感觉或触及质硬的乳房；Ⅳ级：包膜明显收缩，外观即可看到乳房形态牵拉改变，患者感觉疼痛，触压有不适感[1]。对于纤维包膜挛缩目前的处理方法主要是包膜形成后的松解治疗。笔者对隆乳术后的乳腺纤维包膜挛缩在数字化内镜下进行了松解并假体再置入，效果满意。现报道如下：

1　资料和方法

1.1临床资料

于2013年6月-2014年12月共收治隆乳术后纤维包膜挛缩患者20例，年龄20～42岁，平均30岁。所有患者均为Baker分级Ⅲ、Ⅳ级，均诉自觉胸部不适感，乳房外形形态欠佳（图1），要求重置假体。其中，术中探查发现12例曾行乳腺下平面隆乳术，8例行胸大肌下平面隆乳术。

图1　术前情况

1.2手术设备

数字化内窥镜系统显示器，摄像机，光源，电凝器和图像视频存储设备，10 mm 30°硬质内镜，内窥镜隆胸专用U形拉钩，内镜抓持器，内镜电钩，负压吸引器。

1.3手术方法

嘱患者先取站立位，重新设计放置假体所需的剥离范围。按照乳腺腺体能覆盖胸大肌断端为原则，假体上极达第2肋间水平，外侧部分越过胸大肌外侧缘在前锯肌上达腋前线，内侧部分达胸骨旁中线1.5cm左右，胸大肌离断高度为乳房下皱襞上方1.0 cm左右。患者采用全身麻醉，仰卧位，双上肢外展90°，沿皮纹方向切开腋窝皮肤长度约为5.0 cm，若患者既往行腋窝切口隆乳，则按原切口进刀，顺便切除瘢痕组织。在腋窝脂肪垫层面以上分离至胸大肌外侧缘，在胸大肌下间隙置入10 mm 30°的内窥镜，采用此大口径内镜可以增加大视腔的透光量，另外，它们不太容易在操作过程中被损坏[2]，会发现灰白色的纤维包膜（图2），用抓持器提起包膜，用电钩剥离一个口，然后抓持器和电钩配合分离包膜和假体的粘连，完整取出假体。置入电钩，打开纤维包膜组织，腔隙剥离至术前设计范围，残余的包膜予放射状切开，打断包膜的连续性。检查腔隙是否完全松解，无明显活动性出血后，重新置入在庆大霉素盐水中浸泡过的假体。术后留置负压引流管，并行切口内缝合，加压包扎。术后1个月内指导患者胸部按摩。

图2　术中电钩松解包膜挛缩

2　结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为90～120min，平均时间为106 min，术中出血量25～50 ml；术后引流2～3 d，平均术后第1天单侧乳房引流量为30 ml。术后门诊随访时间分别为3个月、6个月和1年。患者乳房外形形态良好，手感柔软，活动度好，无明显假体移位和双峰畸形（图3），无乳头乳晕的感觉缺失。

图3　术后情况

3　讨论

严格意义上说，纤维包膜挛缩属于人体正常的机体对外来异物的免疫反应，它给隆乳求美者带来了巨大的身心伤害，对于它的发生，目前仍无很明确的机制，主要认为与假体的类型、假体置入的层次、局部的炎症和血肿有关。有学者认为在预防纤维包膜挛缩形成上，假体的选择应为毛面假体，因为高质量的毛面假体可以避免硅胶颗粒的外渗，同时凹凸不平的表面在某种程度上打断了纤维包膜的连续性，减少了纤维包膜的形成[3]。手术操作上遵循无菌原则，同时因为血肿可以刺激包膜形成，数字化内窥镜辅助下进行隆乳手术应成为首选，因其能在直视下手术，止血彻底，且术后应常规放置引流管。另外，有学者认为假体放置的层次在胸大肌和乳腺的双平面，能很大程度减少包膜挛缩的发生，因为它综合考虑了假体位置及软组织覆盖的相对关系，优化了腺体-肌肉-假体三者间的动力学关系，它适用于各种类型乳房，能避免“双峰”畸形，术后乳房下部形态美观，同时解除了肌肉对假体的压迫，原理上提供了纤维包膜的挛缩的空间，使包膜与假体间有一定的空间。放置假体的同时，有的人推荐在腔隙内注入类固醇激素，可以抑制炎症反应，减少术后假体周围纤维和胶原的形成。在操作上相对传统纤维包膜挛缩松解术，数字化内窥镜辅助下隆乳术感染、血肿的发生率较低，术中止血彻底，直视下视野清楚，损伤血管、神经的几率较低，最大程度地减少了术后包膜挛缩等并发症的发生。其局限性在于虽然可对深部组织进行切除但悬吊操作上比较困难。如何解决于腔内进行组织缝合固定的问题，尚需进一步研究与探讨[4]。

对于已形成的纤维包膜，有的人认为乳房包膜残留会产生乳房硬结，有影响日后乳腺检查的可能，并且是日后滋养细菌的潜在高危因素。因此，建议将包膜完整取出[5]。但由于包膜剥离过程会出血较多，完整取出包膜必然会损失部分皮下脂肪组织，对于那些皮下脂肪较薄的患者来说，下极假体的覆盖会更加不足，而且纤维包膜形成是机体的免疫反应的必然过程，即使把包膜剥离干净，术后仍会再发，从以上意义上看，笔者推荐单纯的松解挛缩的包膜，扩大腔隙，重置假体即可，没必要再进行包膜的完整切除。在预防包膜形成上，国外的Hardwicke的Meta分析认为没有足够的证据证明预防性使用抗生素有降低隆乳术后的感染的机会，但是他同时也承认在包膜形成上，由于例数太少而无法进行分析。因此，笔者仍认为隆乳术应预防性使用抗生素[6]。而有术者实行的是腔内注射抗生素[7]，一般是将假体在体外浸泡在庆大霉素盐水中，这样可使假体表面比较均匀的布满抗生素，避免了死角的出现。术后的常规按摩，可防止包膜的过度挛缩，保持假体与包膜之间的间隙。申志惠等[8]在家兔上进行了假体埋置后胶原酶注射实验，胶原酶能有效降解包膜组织的胶原纤维，可以减少包膜的形成，从而对包膜挛缩有一定的防治意义。

隆乳术后的纤维包膜挛缩松解，并不是为了减少和预防包膜的形成，而是在已知包膜必定会形成的情况下，尽量为假体创造一个合适的腔隙，减少包膜挛缩的程度。内窥镜下的包膜松解，使“盲视”操作转变成了“直视”操作，易于控制剥离程度及进行精细的止血而不改变手术的基本性质[9]，它可以通过设备的引导，放大视野，定位准确，止血彻底，实现直视下的包膜挛缩松解，减少了盲视下手术的众多并发症。因为出血少，剥离精细，组织损伤小，减轻了患者术后的不适，与国外报告的病例情况一致[10]，术后效果良好，值得临床推广。

参考文献：

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[8]申志惠,王黔,庄强,等.胶原酶对减少假体包膜的形成及挛缩的动物实验研究[J].科学中国人,2015,9(26): 64.

[9] Omakobia E,Porter G,Armstrong S,et al.Silicone lymphadenopathy: an unexpected cause of neck lumps[J].J Laryngol Otol,2012,126(9): 970-973.

[10] Wang Z,Li S,Wang L,et al.Polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation: another injectable failure[J].Med Sci Monit,2012,18(6): 399-408.

（吴静编辑）

Digital endoscopic release after breast augmentation capsular contracture (20 cases)

Jing Li1,Lian-sheng Gong1,Lei Liu2,Li-hua Zhao2,Hua-yu Zhang2
(1.Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China; 2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530011,China)

Abstract:Objective To investigate the complications after breast augmentation with endoscope pine clinical experience and operation method of capsular contracture.Methods From 2013 June to 2014 December from the application of endoscopic transaxillary incision 20 cases of capsular contracture release long after breast conservative surgery.Results 20 patients were successfully completed the operation,postoperative follow-up time was 3 months,6 months,1 year,patients with capsular contracture improve breast shape,good appearance,soft,good activity,no obvious deformity prosthesis displacement,without loss of sensation of nipple and areola.Conclusion Release capsule endoscope under,it can be a boot device,expand their horizons,accurate positioning,complete hemostasis,the use of precise dissection,under direct vision to achieve complete capsular contracture release,reducing blind surgeries many complications,worthy of promotion.

Keywords:capsular contracture; endoscope; breast augmentation

收稿日期：2015-04-03

文章编号：1007-1989（2016）01-0093-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.023

中图分类号：R655.8

文献标识码：B