雷蕾，李良平，李琴（.四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科，四川成都6007；.四川甘孜州人民医院内二科，四川甘孜66000）



中老年男性人群长期口服抗凝药物后的胃镜随访结果

雷蕾1，李良平1，李琴2
（1.四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科，四川成都610072；2.四川甘孜州人民医院内二科，四川甘孜626000）

摘要：目的分析中老年男性人群长期口服阿司匹林后消化道黏膜损伤情况及其变化趋势。方法选取2000年1月-2014年12月于该院行胃镜检查的长期口服阿司匹林（≥3年）的287例中老年男性患者为研究对象，收集其胃镜随访结果，分析不同随访过程中消化道黏膜损伤数目、严重程度、病变类型及发病部位的变化趋势。结果全部患者平均胃镜随访5.8年，平均每例患者行胃镜随访8.8次。随访中共检出5 008处消化道黏膜损伤，平均每次胃镜检出1.98处。随访第1年的消化道黏膜损伤数目及改良Lanza评分明显高于初次检查（P<0.05），第3、5和10年的损伤数目及改良Lanza评分均明显低于初次检查（P<0.05）。在随访的各个时期，消化道黏膜糜烂的检出数目明显多于点状出血与溃疡（P<0.05），点状出血的检出数目明显多于溃疡（P<0.05）。胃窦及胃体处消化道黏膜损伤的检出数目明显高于其他各部位（均P<0.05）。幽门螺旋杆菌（Hp）感染患者消化性溃疡、上消化道出血的发生率明显高于未感染者（P<0.05）。结论长期口服阿司匹林的中老年男性人群容易在第1年出现消化道黏膜损伤，之后损伤数目及程度均呈现平缓下降的趋势，糜烂是最常见的损伤类型，损伤的部位主要集中在胃窦及胃体，Hp感染可增加消化性溃疡及出血的风险。

关键词：胃镜；消化道；阿司匹林；随访

随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，再加上人口老龄化，国内目前冠心病、脑卒中等心脑血管疾病越来越常见。临床上阿司匹林等抗凝药物的应用也更加普遍，虽然口服这些抗凝药物能显著改善患者的预后，尤其是在冠心病的防治中起到重要作用[1]，但其应用疗程多较长，更容易出现胃肠黏膜损伤的并发症，主要包括胃及十二指肠的糜烂、溃疡、出血，严重者甚至出现穿孔，危及生命。以往研究已证实口服阿司匹林能显著增加消化道黏膜的损伤发生率，但国内较少研究对其进行胃镜随访。对此，本研究回顾性分析了长期口服阿司匹林的中老年保健人群的基线资料及胃镜随访结果，探讨其胃肠道黏膜损伤的变化，为临床提供参考依据。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2000年1月-2014年12月于本院行胃镜检查的长期口服阿司匹林的287例中老年男性患者为研究对象，年龄45～92岁，平均（68.2±11.6）岁。纳入标准：①因动脉粥样硬化疾病每日口服阿司匹林75～100 mg，持续≥3年；②年龄≥45岁，均为男性；③在口服阿司匹林2～12个月内行初次胃镜检查，后胃镜随访至少3年；④临床资料完整可靠。排除标准：①胃镜随访期间仅有胃镜诊断，没有对黏膜损伤进行具体描述或评分；②既往或随访期间行胃部手术；③口服阿司匹林前已有消化性溃疡病史；④因各种原因未完成全部随访，中途退出本研究。所有患者均自愿接受胃镜检查，已签署知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会的批准。

1.2研究方法

统计所有患者的性别、年龄等基线资料。参考相关文献后，本院建议患者每隔1年进行胃镜随访，记录每次随访的结果，如果发现消化道黏膜损伤，记录其损伤数目、类型、部位，并对其进行改良的Lanza评分，具体标准包括：①胃黏膜损伤：无糜烂或出血点记为0分；≤2处糜烂或出血点且局限于胃底、胃体或胃窦等其中1个区域记为1分；3～5处糜烂或出血点且局限于1个区域记为2分；2个区域发现糜烂，且单个区域的病灶数≤6个、全部病灶数≤10个记为3分；胃底、胃体及胃窦3个区域均有糜烂或全部病灶数>10个记为4分；发现胃溃疡记为5分；②十二指肠黏膜损伤：无糜烂或出血点记为0分；≤2处糜烂或出血点记为1分；3～5处糜烂或出血点记为2分；≥6个糜烂或出血点记为3分；十二指肠溃疡记为4分。

1.3统计学方法

所有资料均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验，定量资料若呈正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，多组比较采用方差分析，采用单因素重复测量方差分析来比较不同随访时间的消化道黏膜损伤数目与损伤部位的关系，P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1总体胃镜随访情况

全部287例患者中，胃镜随访时间3～14年，平均5.8年，分别有270和109例随访至第5和10年，总随访次数为2 533次，平均每例患者行胃镜随访8.8次，随访中检出的胃和十二指肠黏膜损伤的总数目为5 008处，平均每次胃镜检出1.98处。在随访期间，141例患者诊断为消化性溃疡，发生率为49.1％，有幽门螺旋杆菌（Hp）感染者121例（42.2％），出现粪便隐血试验阳性者32例（11.1％），发生上消化道出血者25例（8.7％）。

2.2初次胃镜检出结果

所有患者均在服用阿司匹林2～12个月内行初次胃镜检查，共发现762处胃和十二指肠黏膜损伤，平均每例患者2.66处，平均改良Lanza评分为3.10分。病变类型方面，糜烂最为常见，占55.0％（419/762），其次为点状出血（39.4％，300/762）及溃疡（5.6％，43/762）。发病部位方面，胃窦最常见，占48.2％（367/762），其次分别是胃体（28.3％，216/762）、胃底（9.2％，70/762）、十二指肠球部（6.4％，49/762）、胃角（3.3％，25/762）、贲门（2.2％，17/762）、幽门（1.8％，14/762）及十二指肠降段（0.5％，4/762）。

2.3胃及十二指肠黏膜损伤数目及严重程度的变化情况

总体而言，胃及十二指肠黏膜损伤的数目及严重程度均呈缓慢下降的趋势。与初次检查相比，口服阿司匹林后第1年的胃及十二指肠黏膜损伤数目明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05），后数目逐渐降低，第3、5和10年的损伤数目均明显低于初次检查，差异均有统计学意义（P<0.05）。严重程度方面，第1年的改良Lanza评分明显高于初次检查（P<0.05），第3、5和10年的评分均明显低于初次检查，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4胃及十二指肠黏膜损伤类型的变化情况

在随访的各个时期，胃及十二指肠黏膜糜烂的检出数目均明显多于点状出血与溃疡，点状出血的检出数目均明显多于溃疡，差异均有统计学意义（P<0.05）。并且，第1年这3个类型的检出数目均明显多于初次检查，差异均有统计学意义（P < 0.05），后数目均呈逐渐降低趋势，第3、5和10年各类型的检出数目均明显低于初次检查，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5胃及十二指肠黏膜损伤部位的变化情况

在随访的各个时期，各部位黏膜损伤的检出数目相比，差异均有统计学意义（P<0.05），其中胃窦均是最常见的部位，其次是胃体，而胃底在初次和第1年时的检出数目均明显高于十二指肠球部，而在第3、5和10年胃底的检出数目均明显少于十二指肠球部，差异均有统计学意义（P<0.05）。并且，第1年全部部位的检出数目均明显多于初次检查，差异均有统计学意义（P<0.05），后数目均呈逐渐降低趋势，第3、5和10年各部位的检出数目均明显低于初次检查，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.6Hp感染与消化性溃疡及上消化道出血的关系

结果表明，Hp感染患者消化性溃疡、上消化道出血的发生率均明显高于未感染者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表1　胃及十二指肠黏膜损伤数目及严重程度的变化情况（±s）

表1　胃及十二指肠黏膜损伤数目及严重程度的变化情况（±s）

注：覮与初次相比，P<0.05

项目　　初次　　第1年　　第3年　　第5年　　第10年损伤数目/（处/例）　2.66±0.98　2.92±1.05覮　1.89±0.83覮　1.53±0.72覮　1.63±0.80覮损伤的改良Lanza评分/（分/例）　3.10±1.63　3.38±1.86覮　2.27±1.33覮　1.78±1.01覮　2.07±1.19覮

表2　胃及十二指肠黏膜损伤类型的变化情况（例，±s）

表2　胃及十二指肠黏膜损伤类型的变化情况（例，±s）

注：1）与初次相比，P<0.05；2）与同期的糜烂类型相比，P<0.05；3）与同期的点状出血类型相比，P<0.05

损伤类型　　初次　　第1年　　第3年　　第5年　　第10年糜烂　1.46±0.523）　1.69±0.721）3）　1.21±0.371）3）　0.98±0.251）3）　1.05±0.321）3）点状出血　0.98±0.312）　1.05±0.331）2）　0.58±0.201）2）　0.46±0.171）2）　0.51±0.231）2）溃疡　0.15±0.052）3）　0.25±0.071）2）3）　0.10±0.041）2）3）　0.08±0.031）2）3）　0.07±0.031）2）3）

表3　胃及十二指肠黏膜损伤部位的变化情况（例，±s）

表3　胃及十二指肠黏膜损伤部位的变化情况（例，±s）

注：覮与初次相比，P<0.05

损伤类型　　初次　　第1年　　第3年　　第5年　　第10年胃窦　1.28±0.39　1.41±0.42覮　1.18±0.33覮　0.98±0.31覮　1.11±0.33覮胃体　0.75±0.22　0.80±0.24覮　0.39±0.12覮　0.26±0.09覮　0.28±0.10覮胃底　0.24±0.10　0.26±0.09覮　0.08±0.03覮　0.06±0.02覮　0.09±0.04覮十二指肠球部　0.17±0.07　0.21±0.08覮　0.13±0.05覮　0.10±0.03覮　0.13±0.05覮其他　0.21±0.09　0.24±0.08覮　0.11±0.04覮　0.13±0.04覮　0.02±0.01覮

表4　Hp感染与消化性溃疡及上消化道出血的关系　例（％）

3　讨论

阿司匹林，即乙酰水杨酸，是临床上最常用的非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS），不仅能起到解热镇痛、抗炎抗风湿的功效，还能抑制血小板的聚集，阻止血栓形成，常用于冠心病、脑卒中等心脑血管疾病，有Meta分析结果证实阿司匹林能减少15.0％的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），使心肌梗死的相对发生风险降低30.0％，但使出血风险增加69.0％[2]，主要是引起胃及十二指肠的黏膜损伤，导致溃疡、出血、穿孔等并发症，其具体机制有：①通过抑制环氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）的活性来干扰消化道黏膜前列腺素（prostaglandin，PG）的合成，而PG参与了黏膜血流的维持，促进黏液分泌，抑制胃酸分泌，增强了黏膜的保护作用，且能刺激基底细胞向表面前移，促进黏膜的修复，故阿司匹林间接削弱了胃肠道黏膜的防御和修复作用；②通过抑制环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）来减少消化道黏膜新生血管的再生，促进炎性细胞黏附于血管内皮细胞，导致胃黏膜血流量降低，从而损伤其防御功能；③直接损伤胃肠道黏膜的上皮细胞；④其他：如抑制胃黏膜溃疡面血小板的聚集、氧自由基的产生与胃蛋白酶的自我消化作用等[3]。与青壮年人群相比，中老年人的胃肠道黏膜的防御及自我修复功能更弱，故阿司匹林对黏膜的损伤作用相对更强，更容易损伤黏膜的完整性，属于黏膜损伤的高危人群。本研究对长期口服阿司匹林的中老年患者进行定期的胃镜随访，通过分析其随访结果来初步了解胃及十二指肠黏膜损伤情况，重点探讨损伤的数目、严重程度、类型及部位的变化情况，为临床起到参考作用。

数目方面，本研究发现在中老年患者中，阿司匹林相关性的消化道黏膜损伤检出数目的最高峰出现在随访的第1年，此时损伤的平均数目是2.92处/例，明显多于初次检查时的2.66处/例（P<0.05），后数目呈现逐渐下降的趋势，第3、5和10年的数目均明显少于初次检查（P<0.05），至第5年开始稳定下来。以往有研究报道服用阿司匹林等抗血小板药物导致的黏膜损伤多在服药后的第3个月开始出现，1年内是黏膜损伤发生的高危时间[4]，与本研究的结果稍有出入，原因可能是本研究中初次胃镜检查是在服药后的2～12个月内进行，之后胃镜随访的时间间隔以年为单位，有部分患者在初次检查是尚未发生黏膜损伤，故损伤数目的最高峰发生在随访的第1年，而并非初次检查。

严重程度方面，本研究采用改良的Lanza评分来评价黏膜损伤的总体情况。结果表明，随访第1年的评分明显高于初次检查，后评分逐渐降低，提示在随访第1年的消化道黏膜损伤最为严重，之后程度逐渐减轻，提示黏膜对阿司匹林的耐受性逐渐提高，其具体机制尚不明确，可能与转化生长因子-α升高有关。总之，在口服阿司匹林药物的1年左右应进行胃镜随访，及时发现胃肠道黏膜的损伤并给予相应的治疗，尽可能预防出现消化道出血、穿孔的严重并发症。

病变类型方面，本研究中阿司匹林相关性的胃肠道黏膜损伤以糜烂最为常见，在初次检查中糜烂占55.0％，其次为点状出血（39.4％）及溃疡（5.6％）。发病部位方面，胃窦及胃体多见，十二指肠较少见，与以往的研究报道类似[5]。值得注意的是与普通的消化性溃疡相比，阿司匹林相关性的消化性溃疡中多发性溃疡、不典型溃疡更常见，黏膜活检术中及术后出血风险更大[6]，且中老年患者常常无明显的临床表现，容易被患者所忽略，故对于长期口服阿司匹林的中老年患者需特别注意其消化道黏膜损伤的发生，即使患者无不适主诉，仍建议进行胃镜随访，且术中操作应更小心谨慎。此外，本研究还探讨了Hp感染与消化道黏膜损伤的关系，以往对这种关系仍有争议，Hart等[7]认为Hp感染可能对阿司匹林因前期的胃肠道黏膜损伤有部分的保护作用，但多数研究支持相反观点，即Hp感染会加重黏膜的损伤[8]。Bardou等[9]研究结果表明Hp感染是消化性溃疡出血的独立危险因素。国内也有研究[10]报道，Hp感染、年龄>60岁、溃疡病史和糖尿病患者是阿司匹林诱发上消化道出血的独立危险因素。本研究中Hp感染者消化性溃疡、上消化道出血的发生率均明显高于未感染者（P<0.05）。因此，在患者口服阿司匹林之前有必要进行Hp的呼气试验，对存在Hp感染者进行规范的抗Hp治疗，应尽可能去除胃肠道溃疡发生的危险因素，并定期检测大便隐血及进行胃镜检查，对黏膜损伤进行早期诊治，必要时可联合口服质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI），这是预防阿司匹林相关性消化道黏膜损伤的首选药物[11]，秦斯敏等[12]研究结果表明与雷尼替丁、硫糖铝相比，艾普拉唑在预防长期小剂量口服阿司匹林引起的胃黏膜损伤更加有效，生活质量更高。若不能使用PPI则考虑应用H2受体抑制剂及黏膜保护剂，减少黏膜损伤的发生风险。

综上所述，长期口服阿司匹林的中老年男性人群容易在第1年出现消化道黏膜损伤，之后损伤数目及程度均呈现平缓下降的趋势，糜烂是最常见的损伤类型，损伤的部位主要集中在胃窦及胃体，Hp感染可增加消化性溃疡及出血的风险。

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（吴静编辑）

Follow-up results of gastroscope for middle and aged male population with long-term oral Aspirin

Lei Lei1,Liang-ping Li1,Qin Li2
(1.Department of Digestive Diseases,Sichuan Academy of Medical Sciences,Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China; 2.Department of Inner Medicine,Ganzi People's Hospital,Ganzi,Sichuan 626000,China)

Abstract:Objective To analyze the changing tendency of gastrointestinal mucosal injury for middle and aged male population with long-term oral Aspirin.Methods 287 middle and aged male population with long-term oral Aspirin (more than 3 years) from January 2000 to December 2014 were enrolled the study,then collect their followup results of gastroscope and analyze the change trend of number,severity of injury,lesions type and pathogenic site of gastrointestinal mucosal injury.Results The average follow-up time was 5.8 years and one person was followed up 8.8 times averagely by gastroscope.A total of 5008 gastrointestinal mucosal injury lesions were detected and the mean number was 1.98 per person for once.The number and Modified Lanza's Score of the 1st year were all significantly higher than that of initial gastroscope (P < 0.05),and that of the 5th,10th and 15th were all significantly lower than that of initial gastroscope (P < 0.05).In all follow-up time,the number of erosion was more than petechia and ulcer (P < 0.05),and the number of petechia was more than ulcer (P < 0.05).The number of gastric antrum and body were all more than other sites (P < 0.05).The incidence of peptic ulcer and upper gastrointestinal hemorrhagebook=54,ebook=59of patients with Helicobacter pylori (Hp) infection were all significantly higher than that of those without Hp infection (P < 0.05).Conclusions Gastrointestinal mucosal injury could easily occur in the 1st year for middle and aged male population with long-term oral Aspirin,then its number and severity are in descending trend.Erosion is the most common lesions type and gastric antrum and body are the most common pathogenic site.Hp infection may increase the risk of the peptic Ulcer and bleeding.

Keywords:gastroscope; digestive tract; Aspirin; follow-up

收稿日期：2015-10-23

文章编号：1007-1989（2016）01-0053-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.013

中图分类号：R573

文献标识码：A