郭晓光 贺洁 周蔚 张延珂 付莹莹 王大勇

[摘要]目的：为进一步提高中面部松垂提升的术后效果，尝试应用可吸收性人工韧带在面部SMAS层下的提拉作用，术后明显改善中面部松垂，达到年轻化目的。方法：从颞部发际内入路，微创方法植入可吸收性人工韧带（倒钩设计），提拉颧弓韧带、颧脂肪垫、咬肌一皮韧带，固定于颞深筋膜上，机械的提拉及降解吸收过程中产生的纤维粘连作用使组织复位。结果：本组共30例患者，术后随访1-9个月，1例患者早期有轻微面部麻木不适感，3个月后逐渐恢复。患者对除皱效果满意。结论：可吸收性人工韧带应用于中面部提升手术，具有微创、安全、稳定、副作用少、效果更持久等特点，提升效果满意，是临床广泛推广的一种微创除皱新技术。

[关键词]中面部松垂；可吸手性人工韧带；中面部提升；SMAS筋膜

[中图分类号]R622

[文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）01-0005-03

由于面部具有较多的丰富表情且经常受日晒及随着年龄的增长等因素进而导致了面部皮肤及皮下组织出现萎缩、皱纹及松垂等老化症状，进而加快了面部皮肤的衰老。30岁以后的面部皮肤一般就会逐渐出现老化，最为明显的衰老变化是皱纹的产生，目前进行面部除皱术的人群为中老年女性居多。面部衰老与年龄、紫外线照射及遗传因素密切相关，包括皮肤的老化、软组织的萎缩、重力作用及面部表情活动的长期影响、骨性支撑组织的退缩等，是面部特征中容积的丢失和重力下降联合形成了面部衰老的外观。与中面部老化有关的改变是颧脂肪垫下垂以及组织向下内侧滑动；主要表现为颧脂肪垫下移、睑颊连接下降、鼻唇沟加深和颊部饱满度减弱；面部表浅肌筋膜系统（SMAS筋膜）提升术是近几年除皱的方向，传统面部除皱术需要大范围地从外侧到中央深层或SMAS下分离，术区创伤较大，且对深层软组织及韧带的松弛没有明显改善。随着近来审美及美容外科技术的发展，普遍认为颧弓韧带、颧脂肪垫、咬肌皮韧带、SMAS颧颊部韧带下垂是导致中面部松垂的主要因素。可吸收软性人工韧带是通过颞部发际入路，微创方法植入可吸收性人工韧带（倒钩设计），提拉颧弓韧带、颧脂肪垫、咬肌-皮韧带，固定于颞深筋膜上。现将手术的方法报道如下。

1 临床资料

本组共30例患者，均为女性，年龄40-55岁，平均46岁。面部呈衰老化体征：鼻唇沟、颧颊沟凹陷、眶下区松垂等，其中10例中度中面部松弛下垂，20例重度中面部松弛下垂。

2 方法

2.1 术前准备

①术前检查血常规、凝血功能、血糖、心电图、胸片；②术前拍照：正位、左右正侧位和左右45。斜侧位；③颞区发际内常规备皮、编织术区毛发（保留发迹缘）。

2.2 术前设计

根据中面部松弛下垂的程度，于两侧颞部发际线内作标记线“V”尖端朝向口角，两臂长约lcm，内侧向下画线至鼻基底水平线与瞳孔外侧缘垂直线交点，外侧向下画线至口角水平线与外眦角垂直线交点，此为剥离范围，宽约lcm。

2.3 麻醉方法

静脉全身麻醉结合局部肿胀麻醉技术。

2.4 手术操作

患者仰卧位，术区常规消毒铺巾。按颞部设计线切开皮肤及皮下组织，钝性分离至颞深筋膜浅层，避开颞部主要血管，紧贴颞深筋膜浅层按术前标记于手术范围内沿颧骨、SMAS筋膜下、颊脂垫上层逐渐向内下剥离腔隙。探腔隙通畅，置入导引器，将一条“可吸收性人工韧带”（长约lOcm），锯齿面朝上埋入腔隙内。取另一条（约5cm），呈30°夹角同法放入剥离的腔隙内。切口处用3-0可吸收线将两条提拉带缝合固定于颞深筋膜上。皮肤及皮下组织用3-0可吸收线缝合收紧后，用手掌朝发际线方向按压皮肤，使可吸收软组织提拉带紧紧的悬挂皮下组织。

2.5 术后处理

透气性胶带由颞部自颧颊部呈扇形提拉固定中面部皮肤5-7d。术区绷带适压包扎2-3d，术后3d内可给予间断冰敷减轻术区肿胀。3d后给予热敷或红光照射促进肿胀消退。术后早期避免大幅度面部表情动作。

3 结果

本组共30例患者，术后10例中度患者鼻唇沟即刻消失、外眼角和口角微微上扬，20例重度患者鼻唇沟明显变浅，中面部皮肤松垂彻底解决，随访1-9个月，1例患者早期有轻微面部麻木不适感，3个月后逐渐恢复，患者对除皱效果满意。典型病例见图1-3。

4 讨论

众所周知，面部衰老是皮肤，脂肪，肌肉下垂，骨萎缩等多种原因造成的。首先是面部软组织的下垂，面部纤维脂肪垫于SMAS由上向下、向内滑动，并向前膨凸，加重鼻唇沟凹陷，并导致泪槽与颧颊沟显现。可吸收性人工韧带是深层除皱技术中的单平面复合组织瓣提升技术，是以颞部到鼻唇沟的SMAS筋膜为平面的提升技术。该手术时间短、操作方便、安全性高、切口隐藏于颞部发际内。排行倒钩设计也避免了提拉面的单一、局限和术后固定不牢固现象的发生，避免脱落，维持提拉强度，能有效地提升中面部（颧颊脂肪垫），并让睑颊连接过渡更自然。可吸收性人工韧带采用生物可吸收高分子材料聚乳酸乙醇酸制备而成，植入组织后可逐渐降解吸收，降解的同时激发肌肤分泌胶原组织，增强了中面部软组织悬吊固定。植入手术时间虽然短、方法简单、微创，但是需要对面部解剖有较准确的定位和严谨的术前沟通和设计。颞深筋膜深层向下分隔颞浅、深脂肪垫，在颧弓上缘移行为颧弓深面和上缘的骨膜，深层向前至颞窝前界和眶上、外缘，与颞深筋膜浅层融合后移行为骨膜向后至颞窝后界与前界情况相同。因此在颞深筋膜深层沿颧骨剥离颧弓韧带层次较清晰、创面较小。为此，颞区入路植入则需注意：①在发际内略偏向深层，以保护浅层的毛囊不受损伤；②在术前设计颞区去皮量时要考虑缝合时的张力，及避免术后因牵拉而致耳前沟凹陷显现；③在颞浅脂肪垫位于颞深筋膜的浅深层之间，内有较粗的弓形颞中静脉，斜穿颞深筋膜深层，在分离时，钝锐结合可有效避免出血；④植入过程中也需要考虑到人工韧带植入的长度和在双侧颞深筋膜悬吊处的位置、层次，提拉方向、强度等问题，避免提拉过紧导致的条索状面部软组织凹陷和双侧不对称；⑤避免颧颊下方近鼻唇沟侧剥离层次较浅，以免出现提拉带边缘感索状体及局部凹陷。

从颞部入路植入可吸收性人工韧带，提拉颧弓韧带、颧脂肪垫、咬肌皮韧带对中面部提升效果明显，鼻唇沟凹陷改善较明显，此术式中面部提升效果明显，值得临床推广。