梁锋 许龙顺

[摘要]目的：探讨两种不同脂肪纯化方法对自体脂肪移植隆乳术脂肪存活率的影响，并对比两者术后的临床效果。方法：选取2012年6月-2015年6月在陕西省汉中市中心医院烧伤整形美容科接受自体脂肪移植隆乳的患者116例，分为离心组及静置组，每组5 8例，在各接受2次自体脂肪颗粒注射移植术后6个月时，记录受术者术前术后乳房体积、隆起值和保持率、两次的补脂量，脂肪存活率、术后患者满意度以及两组乳房外形变化进行综合评价。结果：离心组的隆起值和保持率在术后1、3、6个月均高于静置组（均P<0.05）；离心组移植术后6个月两侧乳房脂肪体积均显著高于静置组（P<0.05）；离心组左右双侧乳房脂肪存活率高于静置组（P<0.001）。离心组经两次脂肪注射移植后满意率优于静置组（P<0.05）。结论：自体脂肪移植隆乳术临床效果确切可靠，抽取的脂肪颗粒采用离心机适当的离心后再注射移植，较单纯的静置纯化脂肪法乳房隆起效果好、脂肪存活率和满意度高，值得临床推广。

[关键词]自体脂肪移植；隆乳术；离心；静置；脂肪存活率

[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）01-0001-04

隆胸术又称隆乳术或丰胸术，是通过置入医用材料或移植自身脂肪组织等，使乳房体积扩大、形态丰满匀称，改善女性体型、恢复女性特有的曲线美的一种手术。隆胸的发展与隆胸材料的进步息息相关，曾经用过的隆胸材料包括：液体石蜡、硅油、硅胶假体等。然而，这些材料可能带来如假体破裂或渗漏、包膜挛缩、假体排斥反应、继发自身免疫性疾病、乳腺癌等一系列的并发症，因此，寻找安全、有效、无毒、持久的组织代用品，减少并发症的发生成为隆乳术发展的需求。

自体脂肪移植（Autologous fat transplantation）是将人体自身的皮下脂肪组织通过抽吸及净化处理后，获取复合脂肪颗粒组织，再将其注射移植到接受填充的部位，以达到丰满塑形和美容的效果。其主要适用于颜面部凹陷畸形的填充、改善乳房的下垂或使乳房的体积增大、乳房重建的辅助治疗、隆臀术、其他凹陷部位填充术等多种整形美容手术中。自体脂肪移植后的脂肪存活率不稳定，常用的脂肪处理方法有离心法和静置法，对这两种方法移植术后对脂肪成活率的影响观点不一，支持离心方法的学者认为，离心不损害脂肪细胞的活性，能够较大程度地浓缩脂肪，析出杂质，提高每毫升移植物中脂肪细胞数目和ADSCs比率以提高纯化效率；但有学者认为，离心能破坏脂肪细胞包膜的完整性，对脂肪细胞、前脂肪细胞以及结缔组织的损伤较大，和静置法相比并没有很大的优势，操作步骤繁琐且增加了感染的风险。

因此，本研究中选取2012年6月2015年6月陕西省汉中市中心医院医疗美容整形外科接受自体脂肪移植隆乳的患者116例，将其分为离心组及静置组，每组58例患者，记录两组受术者术前术后乳房体积、两次的补脂量，脂肪存活率、术后患者满意度以及两组乳房外形变化，进行综合评价。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2012年6月2015年6月，在陕西省汉中市中心医院医疗美容整形外科接受自体脂肪移植隆乳的患者116例，共232侧乳房，全部为女性，年龄为25-45岁，已婚者96例，未婚者20例。其中哺乳后乳房萎缩伴轻度下垂者54例，乳房发育不良者25例、其中左右乳房大小不对称者16例，乳房体积正常但需要进一步增大者21例。随机将患者分为两组，离心组及静置组，每组58例患者。两组就医者在脂肪供区选择、脂肪的抽取、脂肪注射方式及注射层次、术后护理等治疗方面均具可比性。所有的患者均本人要求隆乳手术，无手术禁忌证，排除乳腺创伤、乳腺切除术后及其他疾病导致乳腺畸形的情况。所有研究对象均在术前签署手术知情同意书。

1.2 术前准备

术前术后停止口服非留体类抗炎药。术前主要的常规检查项目包括血RT、凝血时间、尿RT、GLU、肝功能、心电图、乳房及腋下淋巴结全面检查，以确保无高血压、糖尿病、心脏病等。如果乳房附近有肿块或者淋巴结肿大，则考虑放弃进行脂肪注射手术。

1.3 手术方法

1.3.1 供区与受区的选择与标记：常规于脂肪堆积较多的部位：大腿、臀、腰、腹处选择1-2个供区获取脂肪，受体区域为双侧乳房。术前用亚甲蓝标记好供体区域与受体区域，取站立位拍摄正位及侧位照片。

1.3.2 肿胀液的配置与注射：肿胀液的配置：500ml生理盐水+盐酸肾上腺素0.3mg+20h利多卡因lOml+碳酸氢钠lOml。全麻后，大范围的消毒供区与受区。用无菌刀片在供体区域做约为3mm的小切口。用直径为2mm的带多个侧孔的注水管，分别从小切口沿着供区所标记的范围注入肿胀液。一般不超过2 000ml，应使肿胀液均匀的注射于吸脂区域。

1.3.3 自体脂肪的抽取：肿胀液注入完毕后，采用注射器抽取法获得脂肪颗粒，用20ml注射器连接吸脂管抽取脂肪。选择直径为2mm的带3个侧孔。连接的注射器内芯抽拉至最大刻度。吸脂针进针点为3mm的小切口，沿着肿胀液所注入的区域进针，均匀反复的抽取脂肪。脂肪抽吸时左手引导吸脂管的方向，由深层向浅层抽取，保留约为0.6cm皮下脂肪。抽取足够量的脂肪后，挤出皮下积液，缝合切口。术后应穿弹力服6个月。

1.3.4 脂肪的纯化：脂肪细胞取出后，将其放入大的容器中，适当剪碎较大块的脂肪，本实验分为离心组及静置组，两组采用不同的纯化方法进行脂肪颗粒的纯化：①离心组：将抽取的脂肪颗粒进行适当的静置后，去除下层的杂质，拔出lOml注射器的内芯后，装入其内，注射器口活塞堵住；离心机中先放入无菌的离心套管，然后把含有脂肪颗粒的注射器放入离心套管中，以1000r/min的速度离心3min后从离心套管中取出，可见上层为脂滴、下层为不含完整细胞膜的脂肪细胞、肿胀液及血液，取中层较完整的脂肪颗粒；②静置组：将抽取的脂肪颗粒分别装入lOml注射器中静置一定的时间，待注射器中的内容物分为3层，把注射器中最下层的内容物推出，将剩余的内容物用生理盐水反复冲洗5-6次，去除杂质，得到的纯化后的脂肪颗粒作注射移植。因注射移植的针头长而细，为了避免移植物堵住针头，将纯化的脂肪颗粒用针头挑除纤维条索。之后将脂肪颗粒装入多个注射器中，按隆乳所需的量备好。

1.3.5 脂肪颗粒的注射：纯化脂肪后，用无菌刀片在乳房的下皱襞做一个3mm的小切口。将2mm直径的移植针管从切口进入，进入的层次为胸大肌后间隙、乳腺后间隙和皮下组织内。按照多层次，多隧道的方式进针后退针时，均匀注射纯化后的脂肪颗粒。操作时左手握住乳房提起乳房组织，右手持针，注意不得隧道重复而造成一个部位注射过多出现脂肪堆积现象。术毕缝合切口，按摩乳房，至乳房柔软而均勾。敷料固定，弹力绷带加压包扎。术后前两天，供区需及时更换辅料。受区制动1周，以免破坏新生毛细血管的长入。术后禁止减肥、补充维生素及口服消炎药物。

1.4 两组受试者资料的采集

收集观察临床疗效所需的资料：两组受试者术后1、3、6个月测量患者直立位乳头根部至前胸壁平面的垂直距离，与术前测量值之差即为隆起值。两组受试者均在脂肪颗粒注射移植术后6个月时进行评价两组受试者乳房的体积、两次补脂量（两次补注脂肪的总量），两次脂肪移植术后的乳房体积、脂肪的存活率（脂肪颗粒注射移植两次后6个月时所测的乳房体积减去术前乳房体积除以两次注射的脂肪量为脂肪存活率）、两组患者对术后乳房的满意度、采集两组受试者术前和两次脂肪移植术后的正位和侧位的照片，进行了术前及术后的比较。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.O软件进行数据处理。计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用t检验，P

2 结果

2.1 两组基本资料分析

统计两组患者年龄在统计学方面无差异性（P=O.724），表示两组患者的年龄具有可比性。如表1所示：离心组和静置组受试者原左右乳房体积和左右乳房两次补脂量均无统计学差异（均P>O.05）。

2.2 两组受试者术后不同时期乳房隆起效果比较

如表1所示，通过比较离心组和静置组术后2周的隆起值发现差异无统计学意义（P=O.876）；离心组术后1、3、6个月的隆起值和保持率均高于静置组，差异有统计学意义（均P

2.3 两组术后乳房体积和脂肪存活率比较

两组受术者两次脂肪注射移植6个月后体积比较结果如表3所示：两组两次脂肪移植后乳房体积均有统计学意义（P<0.05）。两组受术者的脂肪存活率的比较结果显示：两次脂肪注射移植后，离心组左乳脂肪存活率显著高于静置组（t=27.39，P

2.4 两组受试者满意度比较

移植后6个月时随访，两组患者满意度结果如表3所示，离心组两次脂肪注射移植后满意率为86.2l%，静置组两次脂肪注射移植后效果满意率为56.90%，离心组优于静置组（P<0.05）。对于术后出现脂肪液化和硬结并发症的出现，经穿刺抽吸，局部加压包扎，全身应用抗生素后好转。除了对于隆乳术后效果不满意的患者之外，大多数患者诉术后乳房柔软，自然，无不适感。

2.5 典型病例

某女，32岁，健康状况良好。就诊原因：对自身乳房形态及大小状况不太满意，在本院进行了自体颗粒脂肪细胞移植隆乳术，采用离心法进行自体脂肪的纯化，图1为该患者在手术前的乳房形态。术后6个月，该患者恢复情况良好，乳房形态自然，乳头和乳晕功能均正常（图2），未见其它不良反应，患者感觉良好，对手术效果本院给予高度评价。

3 讨论

自3.1 自体脂肪移植的优势及劣势

自体脂肪移植技术采用人体自身脂肪进行移植。这样可以避免一些体质特殊的群体的排异和过敏反应。此外，脂肪抽取部位在人体有许多供区可供选择，成本较低，比较容易获得，这样就为进一步的身体塑形提供了有利条件。自体脂肪移植手术具有可逆性，如果效果不佳的话，可以选择多次注射。此外，自体脂肪移植不会引起人体的内分泌环境的改变，由于对乳腺不会产生任何伤害，对于女性同志的生育和哺乳没有不良的影响。自体脂肪颗粒移植最大的缺点就是移植后的吸收率高，影响充填效果，文献报道其吸收率为30%-70%，移植后脂肪不稳定的存活率是其广泛应用的主要限制因素，有时需要采用“少量多次”的方法，及矫枉过正。由于治疗效果不稳定而限制了该手术方法的广泛使用。如何将自体脂肪颗粒移植后的存活率提高，同时尽可能使吸收率降低，是现阶段研究脂肪移植临床应用中的关键问题。

自3.2 影响脂肪颗粒移植后存活率的主要因素

自3.2.1 供体区域的选择：据Markev等人研究通过比较人体不同部位的脂肪脂蛋白酶（LPL）的活性差异，一般临床上根据患者的脂肪堆积程度，可以依次选择大腿、臀部、上臂、腰、腹部某一处或多处的脂肪进行抽取。大腿和臀部脂肪颗粒致密，比较容易存活，深层的脂肪为代谢不活跃的细胞，一旦形成难以消失，稳定性较好，可大大提高脂肪细胞移植的存活率，是供应脂肪的最佳部位。因此本研究采用患者的双臀和大腿部等部位的深层脂肪组织作为供区，取得了较好的临床效果。

3.2.2 麻醉方式的选择：隆乳术经常选用的麻醉方式有：全身麻醉、高位硬膜外麻醉、助间神经阻滞麻醉及局部麻醉。其中，局部麻醉是一种简单、安全、经济的麻醉方式。1987年Klein提出肿胀麻醉技术，又称“超量灌注麻醉”，即将大量含肾上腺和利多卡因的溶液注射到皮下，从而使皮下组织及其结构产生水肿、压迫微小血管使之、闭锁细胞组织间隙分离，从而达到局部麻醉止痛、止血及分离组织的作用。肿胀麻醉自从被首先提出后，临床上进行了大量的研究和完善，近10年来在全世界范围内得到广泛的应用，尤其是用于吸脂手术，目前己成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。笔者所采用的肿胀麻醉液配方为：500ml生理盐水+盐酸肾上腺素0.3mg+2%利多卡因lOml+碳酸氢钠lOml。

3.2.3

脂肪组织的提取：目前临床上常用的方法是注射器吸脂法。注射器法吸脂术是由一位意大利整形外科医生于1974年创始，20世纪80年代末得以发展和推广，结合肿胀技术被国际整形外科界称为“黄金组合”。其原理是以注射器回抽产生的负压进行吸脂。本实验遵守无菌操作的条件下，采用直径2mm吸脂管连接20ml注射器温和的抽吸。获得了良好的临床效果。

3.2.4 脂肪颗粒的提纯：目前脂肪纯化的主要方法有静置法和离心法。支持离心法的学者认为，采用离心法能够较大程度地浓缩脂肪，提高脂肪细胞的活性和脂肪细胞中ADSC的含量，但Rohrich等报道，通过低速离心获得的脂肪组织，用台盼蓝试剂染色和测定其活性，认为低速离心法对脂肪活性无显著影响，但没有说明最优转速。静置法可以提取完整的脂肪，但时间长，去除杂质的效率较低。Butter wick等人的研究中，将提取的脂肪组织分别做静置和离心。把不同提纯方法的等量的脂肪颗粒注入到同一患者内进行对比，经3个月和5个月不同时间段的跟踪对比后发现离心后的效果更显著。因此本次实验中将受试者分为两组进行了注脂比较，分别采用离心法和静置法提纯后的脂肪。经过临床结果表明，离心法较单纯的静置纯化脂肪的乳房隆起效果好、脂肪存活率和满意度高。因此我们得到的结论为离心能得到的脂肪较静置所得脂肪存活率高。

3.2.5 脂肪注射方式的选择：提纯后的脂肪注入受体后，如何能在受区最大限度的存活与操作的方式有直接的影响。在注射的层次、方式和剂量方面，采取多层次、多隧道的注射方式，可以使脂肪颗粒与缺损区域软组织的接触面积尽可能大，以提高脂肪的存活率，这样不仅让移植后的脂肪得到更好的血供而且还能让那些坏死的脂肪有利于吸收。因此，本次实验参考此技术，使移植后的脂肪充分得到组织液的营养，并吸收掉失活的脂肪颗粒。

3.3 自体脂肪移植隆乳术的并发症及应对措施

自体脂肪移植也伴随一定的并发症如感染、血肿、皮肤瘀斑、皮肤坏死、局部皮肤凹凸不平、脂肪瘤形成、脂肪液化等。对于术后并发症，笔者主张早期发现、早期处理，以尽可能达到满意的塑形效果。本研究中术后出现脂肪液化和硬结的现象，经穿刺抽吸、局部加压包扎、全身应用抗生素后好转。除了对于隆乳术后效果不满意的患者之外，大多数患者诉术后乳房柔软、自然、无不适感。

4 结论

采用自体脂肪颗粒注射移植隆乳术，具有操作简便、微创无痕、可多次注射等优点，患者痛苦少、安全有效，易于接受，并能达到既能矫正局部缺陷又能最大限度改善乳房形态、减肥塑身的美容效果。

采用离心机低速离心后的脂肪颗粒较单纯静置的脂肪颗粒提纯效果好，更易存活，乳房隆起效果好、脂肪存活率和满意度高，值得临床推广。