张　瑛，杨新明

(河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000)



围手术期预见性护理干预降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成风险研究

张瑛，杨新明

(河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000)

摘要：目的探讨围手术期预见性护理干预降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成(DVT)风险的效果。方法对245例实施骨科下肢大手术患者制定围手术期防止术后DVT的预见性护理干预计划，包括术前护理干预、术后预见性护理干预等。结果本组245例均为创伤性骨折和DVT高危险因素患者，仅6例术后发生下肢DVT(发生率2.45%)，经及时治疗及精心护理血栓溶解，未出现肺动脉血栓栓塞及死亡病例；其余239例患者随访10～12个月，未发生下肢DVT。结论多途径围手术期预见性护理干预可以有效降低骨科大手术后下肢DVT发生。

关键词：护理干预；围手术期；骨科大手术；深静脉血栓

深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。骨科下肢大手术特别是髋关节周围骨折、髋膝关节置换术后DVT有较高发生率，高于其他常规手术[1]，如未予及时治疗可导致急性期发生致死性或非致死性肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因之一，后期因血栓形成后综合征，严重影响治疗效果。Geerts等[2]研究表明骨科大手术后DVT发生率为41%～60%，PTE总发生率为0.9%～28%；年龄高于65岁是高危因素之一。唐辉等[3]研究显示，髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率未预防组为30.8%，预防组为11.8%。我院骨科2006-01—2008-12月未实施护理干预时骨科大手术后DVT发生率为37.6%，PTE总发生率为4.58%。围手术期合理护理干预不仅可有效降低发生DVT的风险，减轻患者痛苦，还可降低医疗费用[4-7]。我们设计了预防骨科大手术后下肢DVT的预见性护理干预方案，对245例下肢大手术患者予以实施，DVT发生率降至2.45%，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

河北北方学院附属第一医院骨科2009-01—2011-02月收治的245例行骨科下肢大手术患者，均为DVT高危险因素患者，其中男159例，女65例；年龄9～86岁,平均年龄42岁，大于65岁118例(48.16%)；单纯髋关节周围骨折手术105例，合并股骨、胫腓骨等两处以上骨折并且行复杂大手术54例，人工髋关节置换术65例，人工膝关节置换术21例；全麻87例，椎管内麻醉168例；创伤性骨折195例，骨关节病86例；合并糖尿病65例，高血压54例，肥胖34例；既往有静脉血栓栓塞症病史16例，慢性静脉瓣功能不全13例，瘫痪12例，恶性肿瘤11例，单一或多种合并病伴随。术前均采取患肢制动措施，术中应用止血带75例。

1.2围手术期护理干预实施方法

1.2.1术前护理干预

1.2.1.1一般护理给予患者常规心理护理及术前预防DVT宣教，对于老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、慢性静脉瓣功能不全等易形成静脉血栓栓塞症的高危险因素者[8-12]，对应其相关疾病实施针对性治疗及专业护理观察。鼓励患者扩胸深呼吸，戒烟，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免因便秘使腹压增高影响下肢静脉血液回流[13-14]。

1.2.1.2术前功能锻炼责任护士术前指导患者行足踝部运动，包括主动进行股四头肌、小腿三头肌、足趾及踝关节活动，15次/组，5组/d，间歇期还需配合人工或机械被动活动，包括踝关节背伸跖屈、足内翻外翻和足旋转运动，双下肢相互交替进行,5 min/次，活动次数视随患者身体恢复情况酌情增加。

1.2.2术后护理干预

1.2.2.1护理观察术后密切观察患者生命体征及肢体情况。患者麻醉后无论是否清醒，术后1h由护士负责进行第一次翻身，以后每间隔2 h翻身1次，翻身时主动询问患者的感觉及不适情况，对下肢皮肤颜色、温度细致观察且测量下肢相同平面的周径。下肢DVT的典型症状是患肢突然肿胀感、疼痛、浅表静脉显露或曲张，活动后加重，股三角区或腓肠肌部压痛，患肢周径明显增大，皮肤发绀、潮红、皮温增高[15]。血栓发生在小腿肌间静脉丛时，直腿伸踝试验和压迫腓肠肌试验阳性，此时注意患者有无呼吸窘迫综合症症状，若伴有血压持续性下降,应疑似PTE的可能。但临床上大部分患者患肢无明显或仅有轻微的症状和体征，责任护士应预见性密切观察病情，必要时通过彩色超声多普勒或静脉造影、血浆D-二聚体的检测结果明确诊断[15-16]。

1.2.2.2体位指导对下肢骨折大手术需长期卧床的患者，术后取平卧位，患侧足跟垫高，小腿与床面成30°角悬空，卧床期间至少每2 h翻身1次。术后如病情允许，鼓励患者早期下床活动，并做深呼吸及咳嗽动作，以助静脉回流[13-14]。

1.2.2.3护患合作干预功能锻炼责任护士指导并督促患者早期积极主动进行促进血液回流预防DVT的功能锻炼，主动活动为主、被动活动为辅。麻醉消失后即可进行深呼吸及踝关节运动，首先让患者先深吸气呼气10次，随后依次由肢体远端向近端进行踝关节主动背伸跖屈、内翻外翻运动，频率15次/min，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练，每个动作保持肌肉紧张收缩状态5 s，肌肉舒张松弛5 s，以上运动各重复20次。术后2 h开始行被动功能锻炼，由护士或家属实施，从肢体远端向近端呈向心性按摩下肢肌肉，每侧肢体按摩5 min，帮助患者进行踝关节背伸、跖屈和内外翻的“环转”运动，膝关节伸屈运动，同时进行健侧肢体及上肢的主动活动防止血流淤滞[17]。

1.2.2.4超前镇痛护理干预疼痛作为“第五大生命体征”已成为临床护理人员预见性护理项目。术后疼痛是患者自身机体性对刺激的本能应激反应，术后患者机体免疫力及抵抗力下降，又惧怕疼痛使主动或被动活动不能及早实施，血液呈现高凝状态且血流缓慢是导致DVT发生的重要因素。长期卧床还可导致肺部感染、尿路感染、褥疮和抑郁等心理问题[18]。随着病程的进展，疼痛发生后用视觉模拟评分法评估疼痛程度，术后不同时间段疼痛程度表现不同，所需采取的镇痛方法也不相同。实施超前镇痛护理干预，术后每3 h询问患者疼痛程度与睡眠情况，检查疼痛部位，观察疼痛时患者生命体征变化和行为情绪反应，翻身及护理治疗中避免引发疼痛。当疼痛评分≤5时，护士选择权限范围内的止痛方法；疼痛评分>5时，护士应及时报告医生，实施有效止痛方法，使患者达到夜间睡眠时、白天休息时、日常适当活动时基本无痛[19]。术后d 1～3，患者对痛觉处于高敏状态，疼痛剧烈，任何刺激创面和不当的体位均可使疼痛加重，严重者引发高热甚至休克，此时用阿片类药物或神经阻滞镇痛；术后d 4～7，创面疼痛减轻，使用小剂量阿片类药物或非甾体类药物，调整合适的姿势和体位即可达到镇痛效果；手术d 8以后疼痛多为切口深部微痛，在去除病因和心理治疗同时使用小量非甾体类药物镇痛即可[19]。

1.2.2.5机械性预防干预术后当天开始使用CPM和足底静脉泵，CPM可以持续被动的带动患肢和关节运动，足底静脉泵可控性的间歇性充气，自足开始使小腿大腿顺序受压，两者均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，减少血流淤滞，降低术后下肢DVT的发生率[20-21]。但下列情况禁用机械预防措施[1]：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿，下肢DVT，血栓(性)静脉炎或PTE。间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

1.2.2.6药物性预防干预责任护士应详细询问患者及家属，是否有抗凝药物绝对禁忌及相对禁忌证。骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24 h内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者或者高危人群，推荐药物预防时间最短10 d，可延长至11～35 d[22]。护士可根据患者体重调整剂量，皮下注射，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前后短时间内，应避免使用抗凝药物。应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用，定时复查血常规、凝血功能，当出现严重皮肤、皮下、消化道、牙龈、鼻腔等出血倾向时应立即通知医生，根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。对骨科大手术围手术期患者止血药应严格管理和控制，应尽量少用或不用止血药。

1.2.2.7依从性护理教育及出院指导患肢功能锻炼及抗凝药物的使用是预防骨科下肢大手术后DVT最主要和最可靠方法，而保持长期功能锻炼及出院后继续规范性用药取决于患者住院期间接受健康教育的程度。依从性护理教育是围手术期护理重要内容，实施预见性护理临床路径且结合术前心理护理，对术后患者通过有效的交流与沟通，增强其对DVT及健康知识的认识，特别是药物预防的认知度，住院期间反复进行有计划、有规律、有次序的健康教育，讲解DVT、PTE的危害性和预防相关知识，重点强调规范化用药的重要性，告知治疗方案，包括药物名称、用药方法、剂量、时间、不良反应和注意事项，强化遵医服药行为。无论皮下注射还是口服用药，当调整治疗方案时，将停用药物及新增药物告知患者，消除疑虑，增强对药物预防依从性的认识。出院时赠予患者骨折康复及用药指南，交待家属经常督促患者按时用药且坚持患肢功能锻炼，站立或活动时穿弹力袜，出院1个月、3个月进行随访或电话联系，提醒和督促患者遵医嘱用药、功能锻炼及门诊复查。

2结果

本组245例患者中仅6例发生下肢DVT，发生率2.45%，低于我院未实施护理干预时的37.6%和国内外文献报道的发生率[2-3]，经医护合作早期正确治疗及护理干预,患者未发生PTE。出院后所有患者均随访10～12个月，其余239例患者患肢功能良好，彩色多普勒血管B超复查下肢深浅静脉通畅，无血栓形成。

3讨论

3.1骨科大手术后下肢DVT易形成的原因及围术期预防的意义

研究表明外科手术中骨科大手术后下肢DVT易形成且发生率最高，是导致患者PTE引起直接死亡的主要原因[1-5]。Virchow提出任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是DVT易形成的危险因素，其中骨科下肢大手术与以上三大因素密切相关，是发生DVT的极高危因素之一[9-10]。骨折创伤本身即可导致下肢血管壁机械性损伤及创伤后血液的高凝状态，术前骨折的疼痛刺激、麻醉后实施手术过程中患肢长时间被动体位以及术中止血带的使用，使得下肢静脉血流更加缓慢、停滞甚至瘀积。研究显示，因创伤引起的肢体制动超过3 d全身就已处于血栓高危状态,卧床超过10 d的患者，DVT发生率可高达60%。血液的高凝状态则从发生创伤时开始，持续时间至少到伤后1个月。越来越多的证据显示，创伤后DVT的形成是人体整个凝血系统功能紊乱的结果[23]。髋膝关节置换术多为高龄患者，其血管本身弹性较差，多伴随多器官功能性或器质性病变，血液处于高凝状态，麻醉和手术使组织因子释放、损伤组织处表面凝结被激活，血液中的红细胞、白细胞、血小板易沉积在血管壁上，同时手术导致血管损伤，血小板开始黏附并凝聚在损伤的血管壁，使血管内凝血启动致血液凝结改变[15]。因此，上述各种因素无论创伤骨折还是髋膝关节置换手术均可使术后患者DVT发生率增高，如未及时发现延误了治疗时机，因栓子脱落可引起致死性PTE，应做到早预防、早诊断、早治疗。

3.2多途径预见性护理干预可有效预防和降低DVT发生率

Calfon等[24]通过对比骨科手术和非骨科手术患者后发现，骨科手术术后患者更易发生DVT，提出骨科术后应常规抗凝，得到国内外同行普遍认可并认为是预防DVT发生的金标准[8]，实际上临床护理工作中大多采用合二为一的以抗凝药物为代表的药物性与以足底静脉泵为代表的机械性预防干预，虽然DVT发生率较未干预者有所下降，但DVT发生率仍然高于其他的并发症并有致死性PTE发生[20]。本组245例患者均为易发生下肢DVT的高危人群，遵循临床护理路径及围手术期骨科大手术护理程序，行全方位动态、系统的评估，针对患者个体差异、下肢骨折的部位和程度、手术及麻醉等制定优质个性化的预防性护理计划，进行多途径综合预见性护理干预，通过实施预见性护理干预策略即术前做好一般护理、心理护理和功能锻炼指导，术后开展以病情观察及相关检查为第一临床护理资料为代表的预见性护理干预，包括体位指导、患者主动功能锻炼的干预、机械性预防干预、药物性预防干预、依从性护理教育等综合预见性干预，使DVT发生率显著降低，未发生致死性PTE。DVT发生率低于国内外报道，我们认为是综合应用预见性护理干预的结果，不能偏颇或忽略某一项，术前心理护理、一般护理、功能锻炼的宣教是术后开展预见性护理干预的保障，在做好术前预见性护理干预基础上，术后密切观察病情变化、体位指导，护患合作干预功能锻炼，可促进血液回流，是预防DVT的关键。使用CPM和足底静脉泵机械性预防干预可以被动的增加功能锻炼；超前镇痛护理干预的应用使患者术后疼痛减轻，患者配合运动的主动性提高，可有效间接的配合其他护理干预的实施，超前镇痛无痛化是运动即功能锻炼的前提条件[25-26]；药物性预防干预对骨科大手术围手术期DVT形成疗效已经得到肯定，抗凝血药物疗法为现代治疗下肢DVT的主要方法之一，低分子量肝素已被作为创伤患者血栓预防的代表性药物，是创伤患者、甚至整个外科使用最为广泛的预防血栓药物[23]。由于DVT高发期是术后24 h内，所以预防应尽早进行，实践证明患肢功能锻炼及抗凝药物的使用是预防骨科下肢大手术后DVT最主要和最可靠方法[1，8，18,20]。强化护理人员对预防DVT发生重要性的认识，深刻理解DVT的严重后果，加强防范意识，熟悉DVT的临床表现，提高警惕，当患者发生疑似DVT，应及时采用相关检查及治疗措施，患肢制动，禁忌按摩挤压，避免血栓脱落导致PTE。提高骨科大手术护理综合能力，制定并落实预防下肢DVT护理计划，强化预见性护理意识，总结救治经验及失败教训，根据DVT的形成因素，实施围手术期预见性护理和健康教育路径，可有效降低骨科大手术后下肢DVT发生率。

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[责任编辑：李蓟龙英文编辑：刘彦哲]

Research on Perioperative Predictive Nursing Intervention to Reduce Risk of Deep Vein Thrombosis of Lower Limbs after Major Orthopaedic Surgery

ZHANG Ying,YANG Xin-ming

(Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital，Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei China)

Abstract:ObjectiveTo investigate perioperative nursing intervention in reducing the risk of deep vein thrombosis(DVT)of lower limbs after major orthopaedic surgery.Methods245 patients were enrolled in predictive nursing intervention plan and postoperative predictive nursing intervention.ResultsAll cases in this study had traumatic fractures with high risk factors,and postoperative lower limb DVT happened on 6 cases(2.45%)in this study only.All cases were promptly treated and carefully nursed with no pulmonary thromboembolism and deaths appearing.Lower extremity DVT were not found in the rest of 239 patients during the 10～12 month’s follow-up periods.ConclusionThe predictive nursing intervention can effectively reduce the risk of postoperative lower limb DVT in major orthopaedic surgery patients.

Key words:nursing intervention;perioperativity;orthopaedic surgery;deep vein thrombosis

作者简介：张瑛(1970-)，女，本科，主管护师，骨科护士长。

通信作者：杨新明(1963-)，教授，主任医师，硕士生导师。

中图分类号：R 473

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.02.007

来稿日期：2015-03-12