杨培丽，祝鑫瑜，王 莉，孟庆银，王晓峰

妊娠合并巨大子宫肌瘤1例

杨培丽1，祝鑫瑜1，王 莉1，孟庆银2，王晓峰2

妊娠；巨大子宫肌瘤；剖宫产

妊娠合并子宫肌瘤是一种常见的妊娠合并症。近年来，由于生育年龄推后，高龄产妇明显增多，妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈上升趋势[1]。但妊娠合并巨大子宫肌瘤临床报道较少，我院收治1例妊娠合并直径约20 cm巨大子宫肌瘤的孕妇。

1 病例报告

患者，女，37岁。平素月经规律，末次月经2015-10-23，停经46 d后，B超提示宫内单活胎，合并巨大子宫肌瘤，大小21 cm×20 cm×18 cm，子宫肌瘤内可见囊性改变；早孕期无腹痛及阴道出血，胎儿检查正常。孕21周时体温升高，最高可达38 ℃，同时出现肌瘤处疼痛，伴有不规律宫缩，查CRP升高>200，白细胞总数升高至16.3×109/L，中性粒细胞82.1%，收入院，给予盐酸利托君抑制宫缩，同时给予抗生素及对症治疗，1周后症状缓解，化验检查正常出院。整个孕期子宫肌瘤大小变化不明显。孕38周，自然临产入院，试产过程中宫缩乏力，产程无进展，决定剖宫产结束妊娠。术中见子宫受到肌瘤重力牵拉作用，明显左旋，切口下可见右侧阔韧带内迂曲的血管，子宫左前壁见巨大肌瘤结节，直径20 cm，肌瘤包膜完整，与周围组织无黏连，做子宫下段横切口，娩出胎儿后可见多量的灰黄色浑浊液体自子宫上方流出，内含有大小不等坏死块状物，考虑按压宫底时囊性变的肌瘤结节破裂，坏死液化物流出。娩出子宫肌瘤及子宫，见肌瘤结节根部位于子宫左前壁接近宫底处，明显向外凸出，大小20 cm×20 cm×18 cm，上1/3已经完全囊性变，顶部见破裂口长10 cm，吸出盆腔内及肌瘤结节内液化坏死组织1200 ml。常规缝合子宫下段切口后，于子宫下段两侧阔韧带无血管区造洞，乳胶引流管1根自阔韧带造洞处环绕子宫1周，拉紧乳胶管暂时阻断子宫动脉血流，剔除肌瘤，见肌瘤结节根部组织与子宫肌层界限清楚。1-0可吸收线八字缝合肌瘤基底部关闭瘤腔，1-0可吸收线连续锁边缝合子宫浆肌层，再次形成光滑子宫表面，完成子宫肌瘤剔除术，用时8 min，松开乳胶管恢复血流，未见出血。缝合过程中给予卡前列氨丁三醇注射液500 μg注射于子宫肌层，促进子宫收缩，防止出血。

手术顺利，术中出血320 ml。术中置腹腔引流管1根，术后第3 天拔除。围术期预防性应用抗生素，术后第1 天，肠蠕动恢复，正常进食，大小便正常。术后患者低热2 d，体温最高37.9 ℃。术后第3天复查血红蛋白101 g/L，白细胞及中心粒细胞均分类正常。病理结果：子宫肌瘤红色变性，部分坏死，符合妊娠期改变。子宫收缩正常，术后第5天腹部切口愈合Ⅱ/甲，正常出院。

2 讨 论

妊娠合并子宫肌瘤占肌瘤患者的0.5%～1.0%，在妊娠中占0.3%～1.2%[2]，但临床上对巨大子宫肌瘤合并妊娠报道较少。子宫肌瘤的大小及类型与妊娠、分娩密切相关，子宫肌瘤孕妇流产率是正常孕妇的2～4倍[3]。由于肌壁间肌瘤过大可引起宫腔变形，甚至导致流产；黏膜下子宫肌瘤增加受精卵的着床难度，也会导致流产，并易引起前置胎盘[4]。本例患者缺乏孕前检查，停经后就诊于我院，检查提示宫内早孕，同时发现子宫肌瘤巨大，直径达20 cm，考虑位于左侧子宫壁，接近宫底部，明显向外凸，对妊娠影响不大，决定继续妊娠。患者在孕期并未出现阴道出血等流产征象，胎儿发育正常。

妊娠期子宫肌瘤的常见症状时疼痛，巨大子宫肌瘤症状更为明显。本例患者在孕21周出现疼痛症状，伴有宫缩，同时出现体温升高，检验提示白细胞总数和CRP均升高，考虑肌瘤变性引起症状，给予盐酸利托君以及对症治疗，1周后症状缓解出院。研究表明疼痛症状与肌瘤变性有关，妊娠妇女激素水平增高，以及周围组织压迫会引起子宫肌瘤血液循环障碍，导致肌瘤出现红色变性，甚至出血坏死[5]。小剂量肝素配伍舒喘灵治疗子宫肌瘤变性安全有效[6]，可以在以后的临床实践中运用。

妊娠合并子宫肌瘤患者的分娩方式，与肌瘤的大小和位置密切相关。子宫肌瘤过大容易引起胎位不正，子宫肌瘤位置过低，肌瘤会妨碍胎先露下降，若胎盘附着处在子宫肌瘤附近，胎儿娩出后易出现胎盘粘连、子宫收缩不良引起产后出血。本例患者孕足月后自然临产，入院后再次用超声探查子宫肌瘤与胎盘的附着关系，胎盘附着部位在宫底及右侧壁，子宫肌瘤在左侧，考虑胎盘粘连和产后出血的风险不高，因此决定经阴道试产。临产后宫缩乏力，对于宫缩乏力的原因，术后分析由于子宫左侧壁巨大的子宫肌瘤，子宫明显左旋，很可能在一定程度上影响胎头衔接，进而影响子宫收缩，引起宫缩乏力，产程无进展。给予缩宫素，加强宫缩继续经阴道试产，但是患者拒绝，决定行剖宫产术。

妊娠合并子宫肌瘤的患者，在剖宫术同时是否行子宫肌瘤剔除术仍然存在一定的争议。有研究认为，剖宫术同时剔除肌瘤，增加出血及产妇感染概率，且产后子宫肌瘤会缩小，剖宫产同时可以先不处理肌瘤[7]。但是最近研究表明，妊娠期子宫肌瘤的大小多数保持不变，在孕20周后甚至有75%病例子宫肌瘤变小[8]，大多数肌瘤术后不会消失，有一部分还需二次手术治疗。剖宫产同时剔除肌瘤避免了患者二次手术，符合减少创伤的理念。因此越来越多的报道认为，剖宫产同时剔除子宫肌瘤安全有效[9，10]。此外，子宫肌瘤还会引起产后子宫复旧不佳，容易导致晚期子宫出血和感染，因此，提倡剖宫产同时行子宫肌瘤剔除手术。本例巨大子宫肌瘤直径20 cm，患者孕足月自然临产，临产后因宫缩乏力，转行剖宫产术，术中在挤压宫底时出现囊性变的肌瘤破裂，内容物流入腹腔，虽经过仔细吸引和冲洗，但仍不能避免少量坏死物质残留在盆、腹腔内，本例患者术后低热2 d，不除外与手术中肌瘤破裂，坏死物质流入腹腔有关。如果经阴道试产，患者在第2产程屏气用力施加腹压是否同样会引起囊性变的肌瘤破裂，如果发生肌瘤破裂引起急腹症，仍需手术治疗，因此术后分析，在本例巨大子宫肌瘤并有囊性变的情况下剖宫术措施是适当的。手术中用止血带环绕子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流，及时应用促进子宫收缩药物，术中出血并未明显增加。术后腹腔引流，围术期应用抗生素，未发生围术期感染。

综上所述，妊娠合并巨大子宫肌瘤需要在孕早期判断子宫肌瘤的位置，如果肌瘤位于浆膜，可以继续妊娠至足月。孕足月如肌瘤位置不影响胎先露下降，可以经阴道试产，试产过程不顺利，尽早剖宫产，手术过程中注意按压宫底协助娩出胎儿时，避免压迫肌瘤，防止肌瘤囊性变部分破裂，剖宫术同时剔除巨大子宫肌瘤，手术中用止血带以及促进子宫收缩药物防治出血，手术安全可行，未增加产后出血，避免患者因巨大子宫肌瘤再次手术。

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(2016-08-22收稿 2016-09-20修回)

(责任编辑 郭 青)

杨培丽，硕士，副主任医师。

100027,武警北京总队医院：1.妇产科，2.病理科

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