杨仁坤 杨德豪 卢祖平



中药重剂治疗重症脑梗死、下肢静脉血栓验案2则

杨仁坤 杨德豪 卢祖平

目的 探索用中医药治疗从三甲医院转出的重症患者疗效，充分发挥其在网底接诊的优势和能力，为患者家庭和社会减轻经济负担，重塑其在社会上的影响力。方法 根据孙子兵法“十者围之”原则；针对患者表现不同证型和症状，采用中药重剂全面出击；扶正不留死角，祛邪必除祸根；方随证转，随症施量，愈后巩固的治法；同时，建议患者配合不间断服药。结果 有效率可达95%，治愈率达60%。结论 该法为中医药治疗急危重病提供了一条新途径，也将掀掉中医是慢郎中老帽子。

中药重剂；重症；脑梗死；下肢静脉血栓

笔者在基层从事临床工作30余年，长于用中药治疗各种疑难病，尤擅用中药重剂治疗各种疑难急危重症，常获良效。现举2例供同道参考。

1 多发脑梗死

余某，男，38岁，2014年10月8日初诊。主诉：2014年9月22日在外打工时，因服感冒药，次日现呕吐、抽筋、头昏，急送当地三甲医院，经CT检查，诊断为“脑梗死”。住院3天，症状无明显改善。于2014年9月28日转入老家某三甲医院住院10天， 病情不减反增。经人推荐，特出院前来邀笔者诊治。查体：BP140/100mmHg，P76次/分，R16次/分。左侧头面部麻木，耳聋，右眼难睁，畏光；头卧稍舒，抬则天旋地转。口干，食可，大便3～4天一次，干如羊屎，舌红，苔白腻，脉沉弦数。观某三甲医院出院记录：“2014年9月28日入院(住院10天)。诊断：①脑梗死，②肾结石，③神经性耳聋。入院时病情：因‘头昏伴坐立不稳8天’。8天前患者无明显诱因于睡眠中突发头晕，伴呕吐数次，非喷射性呕吐胃内容物，伴不能行走及坐立。头部CT：左侧小脑半球脑梗死或肿瘤性病变。头颈部CTA：左侧椎动脉间断性重度狭窄，双侧大脑后动脉Pl段狭窄，右侧大脑前动脉Al段发育异常；头颅MRl检查：左小脑、左桥臂及右小脑多发脑梗死。治疗予以改善循环、健脑、脱水、降颅压、脑血管病二级预防及请相关科室会诊等处理。出院情况：左耳完全不能听见，视物双影，左侧面部麻木，仍不能坐立……出院诊断：①多发脑梗死，②、③(同前)。”

据主诉、症脉、记录分析，诊断：西医：(同前)。中医：中风，乃热毒上扰，气虚血瘀，脉络受阻。治法：清热解毒，补气活血，行血通络。处方：金银花30 g，连翘20 g，赤芍30 g，川芎50 g，当归20 g，地龙130 g，黄芪100 g，陈皮20 g，茯苓130 g，牡丹皮130 g，僵蚕20 g，全蝎20(打吞)g，姜黄50 g，白芥子50 g，怀牛膝50 g，木瓜30 g，鸡血藤50 g，续断50 g，人参(打吞)50 g，水蛭(打吞)30 g，龟甲30 g，石菖蒲80 g，郁金80 g，远志80 g，麸炒白术30 g，2剂水煎服。二诊：10月16日，已能坐起，耳已能听音，眼已能视物，食可，二便正常。继一诊原方2剂水煎服。三诊：10月23日，已能杵竿行走10米许，视、听力有所恢复。仍继一诊原方2剂水煎服。四诊：10月30日，BP100/80mmHg，P80次/分，R20次/分，走快和时长头稍有点昏；舌质淡红，苔微白腻，脉沉细数。处方：金银花15 g，连翘10 g，赤芍30 g，川芎50 g，当归20 g，地龙100 g，黄芪120 g，陈皮20 g，茯苓100 g，牡丹皮100 g，僵蚕20 g，全蝎(打吞)20 g，姜黄50 g，白芥子50 g，怀牛膝50 g，木瓜30 g，鸡血藤50 g，续断50 g，人参(打吞)50 g，水蛭(打吞)30 g，龟甲40 g，石菖蒲80 g，郁金80 g，远志80 g，麸炒白术30 g，山萸肉50 g，怀山药50 g，6剂。五诊：11月28日，BP120/80mmHg，P72次/分，R20次/分。左耳听力未全恢复，头已不昏，视力正常，大便稍溏，舌质红，苔薄白，脉沉缓。处理：继四诊原方，1剂水煎服；另用2剂加人参50 g，水蛭20 g，龟甲40 g，炕干研末，装入1号空心胶囊。3次/日，8～12粒/次以巩固。近日已返回浙江开车。2015年春节自驾车回家过年。

按：脑梗死是指局部脑组织因供血障碍而发生的缺血性坏死，其根本原因是在颅内或颅外动脉狭窄或闭塞下，侧支循环又不足以起到代偿性的供血，而导致局部脑组织发生缺血性坏死[1]。该病属中医“中风”病范畴。接诊时，既有中经四肢欠活动，又有中脏神昏眼难睁之症，疾病已跨越中经人脏“门槛期”。病机主要为热毒上扰于头，热极生风，炼液为痰；风痰互结，横窜经络，血脉瘀阻；气血不能濡养机体，则见面部和肢体麻木等经症。气血不能灌注于脏腑，上养于头，便见神志恍惚，眼花难睁等脏症。治法上，对如此病重症杂患者，如用一般方药，显然难起沉疴，遂拟重剂治之。如首方中用金银花、连翘清热解毒；牡丹皮、地龙、茯苓清热凉血，通络利水为君。僵蚕、全蝎、姜黄、白芥子祛风化痰走上肢；鸡血藤、续断、怀牛膝、木瓜活血通经行下肢；人参、黄芪、当归、龟甲大补气血并益肝肾；赤芍、水蛭活血化瘀；石菖蒲、郁金、远志开窍醒脑为臣。陈皮理气恐补气之品过量而壅滞；麸炒白术温胃健脾防清凉之味偏重致泻下为佐。川芎行气活血为使。首方见效后，效不更方连服6剂开始行走；此后稍加出入再进6剂而愈；为防复发，用中药制成胶囊以巩固。纵观治愈全程，其剂量是获取疗效的关键，首方用药25味，剂量1360 g。

2 右下肢静脉血栓

赵某，男，25岁，2014年10月13日初诊。因患者在某三甲医院病重住院，其家属代诉：先见右脚胀痛，后咳嗽带血。在当地医院住院两天便转某三甲医院，至今已下了两次病危通知书。现症：神志恍惚，语言不清，右下肢不能动，口干，食少，无咳血，有点喘，左下肢能动，十天未下大便。据其诉，余以为此乃热毒上扰，气虚血瘀，阴津亏损。治以清热解毒，补气行瘀，养阴生津。处方：金银花30 g，连翘20 g，赤芍30 g，川芎30 g，当归10 g，地龙100 g，黄芪100 g，陈皮20 g，茯苓100 g，牡丹皮100 g，人参(打吞)30 g，麦冬30 g，五味子20 g，栀子30 g，竹茹20 g，水蛭(打吞)30 g，2剂水煎，偷着在医院服。二诊：10月23日，服药后，病情有所好转，但院方仍建议转上海某医院治疗，由于费用难以承受，遂决定出院来我处诊治。观其出院记录：“2014年9月28日入院，住院26天。入院诊断：①双肺肺炎(社区获得性)并右侧类肺炎性胸腔积液。②双肺结核，并结核性渗出性胸膜炎。③感染继发性肝功能损害。治疗经过：……右下肢动静脉彩超：……右侧股总、股浅、股深近心段、腘、胫前近心段、腓及左侧股浅、腘及胫后静脉血栓形成。心脏彩超：心包微量积液。双下肢静脉彩超(复查)：右侧股总、股浅、股深近心段、腘、胫后、腓、小腿肌静脉及大隐静脉入口段血栓(急性)，左股浅、腘、胫后静脉血栓(陈旧性)。下腔静脉彩超：下腔静脉中下段及右髂总静脉内栓子形成。……全院大会诊后考虑易栓症，继续予抗感染、抗凝对症治疗。出院情况：患者烦躁不安，易激动，有伤人倾向，余病史同前无特殊变化。左、右下肢肌力5级，右下肢肿胀较前明显缓解。辅查：抗凝血酶Ⅲ82%。蛋白C测定95.9%，蛋白S测定5.0%。凝血功能lNR2.38,目前华法林为3.75mg。……出院诊断：①双肺肺炎(社区获得性)并右侧类肺炎性胸腔积液。②易栓症(右下肢、肺动脉、脑、下腔静脉中下段及右髂总动脉栓塞)。③感染后肝功能损害。乙型病毒性肝炎携带者。”查体：BP120/70mmhg，P80次/分，R32次/分。神志稍恍惚，语言不很清，口微歪，口水带泡沫而多。双上肢活动，但不能自走；右拇、食指不断的互摩；遇心情紧张则僵硬。右下肢水肿，按之凹陷；皮肤静脉青紫，胀痛。不欲食，舌质红，苔微黄腻，脉沉弦数微涩。处方：继一诊原方加当归10 g，黄芪20 g，人参10 g，水蛭10 g，法半夏30 g，益智仁(打)20 g，乌药20 g，麸炒白术30 g，怀山药50 g，三七(打吞)30 g，2剂。三诊：10月25日。在服第一剂中药时，精神仍兴奋，运动、说话不断；整夜不眠。决定在二诊未煎的第二剂药中加炒酸枣仁60 g，柏子仁60 g，黄连20 g，栀子20 g，竹茹10 g。同时，另包番泻叶20 g，用沸水单泡喝以通大便。四诊：11月7日，晚上已能睡2小时许，但此后睡下约半小时又要起，口水多，语言不很清，右手拇、食指仍互搓，双下肢水肿。处方：金银花30 g，连翘20 g，赤芍30 g，川芎40 g，当归20 g，地龙80 g，黄芪120 g，陈皮20 g，茯苓120 g，牡丹皮100 g，人参(打)40 g，麦冬30 g，五味子20 g，栀子60 g，竹茹40 g，水蛭(打吞)40 g，法半夏50 g，三七(打吞)30 g，益智仁(打)20 g，乌药20 g，怀山药50 g，麸炒白术30 g，怀牛膝30 g，炒酸枣仁50 g，柏子仁70 g，黄连30 g，2剂。五诊：11月23日，BP120/70mmHg，P92次/分，R28次/分。睡眠两小时一次，因饥饿起床吃了又睡，头不昏痛，精神基本正常；口干欲饮冷水；舌质红，苔微黄，脉沉弦数。继四诊原方加茯苓30 g，2剂。六诊：12月9日，左侧小腿肚青紫并胀硬痛，右侧踝关节亦红肿，行走时长有软胀痛。继五诊原方2剂。七诊：12月22日，BP120/60mmHg，P84次/分，R20次/分，神清，语清，已可骑摩车带人赶集，左下肢青紫色消退80%，但仍水肿，按之凹陷。原来走路时胀痛，现已不痛，大便一日4次，舌质红，苔微黄腻，脉沉弦数。处方：金银花20 g，连翘15 g，赤芍30 g，川芎60 g，当归20 g，地龙60 g，黄芪120 g，陈皮20 g，茯苓150 g，牡丹皮60 g，人参(打吞)40 g，麦冬30 g，五味子20 g，栀子20 g，竹茹20 g，水蛭(打吞)50 g，法半夏50 g，三七50 g，益智仁(打)10 g，乌药10 g，炒怀山药50 g，麸炒白术30 g，怀牛膝30 g，2剂。八诊：2015年1月8日，因在家劳动，运动量过大下肢仍有点水肿，走路时长又有点胀痛，继七诊原方加怀牛膝50 g，茯苓50 g，车前子(包煎)50 g，4剂。九诊：3月15日，除右下肢踝关节周围静脉稍有点青紫和微胀外，余无异常，已在练车考科三。为巩固疗效，决定用八诊原方2剂炕干研末，嘱用开水冲服，3次/日，8～10 g/次。近日随访，已在开三轮车拉货。

按：下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，其导致的静脉瓣膜功能不全，不仅可并发肺栓塞，还可因向心性延伸至下腔静脉，引起肾功能衰竭等病而危及患者生命。该病属中医的“脉痹”范畴。《素问·脉痹第四十三》云：[2]“……风、寒、湿三气杂至和而为痹也。……以夏遇此者为脉痹……。”《医宗金鉴》亦云[3]：“……以夏时遇此邪为脉痹，则脉中血不流行而色变也。”两文献先后就其病因病机、发病季节、症状特点作了简要论述，为后来医家治疗本病提供了可靠的理论依据，并与现代医学研究该病之理论不谋而合。根据该患者家属代述之病情进行分析，认为其病因病机主要为热毒上扰，气虚血瘀，阴津亏损。《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之腑。”“精明”是就精神意识思维活动功能而言。热毒上行，扰乱心神则神志恍惚，语言不清；气虚无力推动血行，瘀阻脉络见下肢肿胀，皮肤静脉青紫；瘀停则水溢肌肤致水肿；久治不愈，必阴津亏损，故现口干便秘；舌红，苔黄腻，脉沉弦数微涩为湿热瘀虚之表现(注：治法、方药参见例2)。以二诊分析，由于病因病机与例1相似，所不同的是阴津液亏，气不摄津，故方中除重用清热解毒，补气活血化瘀之品外，另加参麦饮，法半夏、益智仁、乌药、怀山药、麸炒白术益气养阴摄津。待有显效后，根据此后出现烦躁不眠重施竹茹、栀子、黄连、炒酸枣仁、柏子仁；水肿增茯苓等药。稍加出入而基愈，终用散剂以巩固。以二诊第二剂为例，全方24味药，剂量990 g。

3 讨论

作为基层中医，能否接诊大医院流出的急危重症患者，除了要对该病中、西医两套理论及治法、方药的熟悉外，还需在药味和用量上仔细斟酌；既要知该药之基量，又要探索其最佳、最大有效量，不要拘于常规方、药、量；同时，根据孙子兵法[4]“十者围之”原则；针对不同的证型和症状，采用中药重剂全面出击，扶正不留死角，祛邪必除祸根；方随证转，随症施量，愈后巩固的治法，方能获得理想疗效。裘沛然老师曾言：“庞杂的药方可能产生许多复合效应而取效，所以对某些顽固性疾病或疑难危重病症，思路可以广一些，用药可以复杂一些，不一定受某些临床医书对某个疾病分类、分型的限制”[5]。这实为对用中药重剂治急危重病的一种诠释。

[1] 任建勋，林成仁，刘建勋,等.急性腔隙性脑梗死肝阳上亢证相关生物学客观指标的临床分析[J].中国中西医结合杂志，2014,34(7)：790-794.

[2] 郭霭春.黄帝内经素问校注语释[M].天津：天津科学技术出版社，1981：260.

[3] 清.吴谦.医宗金鉴·上册·卷三七九[M].北京：人民卫生出版社，1985：20.

[4] 孙武著，孙子兵法[M].深圳：海天出版社，1996：33-35.

[5] 朱晓丹，安超，左明焕.“大方”治疗恶性肿瘤浅析[J].中医杂志,2014,55(17):1525-1527.

贵州省遵义市绥阳县绥阳杨仁坤中医诊所(贵州 563399)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.057

1003-8914(2016)-06-0865-03

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2015-05-07)