孙章艳 邓 燕

(南方医科大学中医药学院2011级中西医结合临床本科生，广东 广州 510515)



六味地黄方对色素性皮肤病临床及机制的研究进展※

孙章艳 邓 燕△

(南方医科大学中医药学院2011级中西医结合临床本科生，广东 广州 510515)

黑素细胞的含量和酪氨酸酶的活性是引起黄褐斑、白癜风等色素性皮肤病的关键因素，黑素细胞含量的多少和酪氨酸酶活性的强弱直接决定色素性皮肤病的严重程度。从中医方面来看，黄褐斑、白癜风均可因肝肾不足，外邪入侵而发病。六味地黄方具有滋补肝肾之功效，对黄褐斑和白癜风疗效显著。国内外的大量研究者正在研究六味地黄方对酪氨酸酶的活性和黑素细胞生成黑素的影响。阐明六味地黄方对酪氨酸酶活性和黑素细胞的双重作用，为六味地黄方更加准确用于治疗黄褐斑和白癜风奠定基础。

皮肤疾病；中药疗法；综述文献

临床色素性皮肤病以白癜风、黄褐斑为主，以白癜风、黄褐斑为例阐明六味地黄方对色素性皮肤病的临床及机制的研究进展。

白癜风是指以大小不同、形状各异的皮肤变白为主要临床表现的局限性色素脱失性皮肤病。皮损呈白色或乳白色斑点或斑片，逐渐扩大，边界清楚，周围色素反见增加，患处毛发也可变白。中医学认为，白癜风病因病机为气血失和，脉络瘀阻以及肝肾不足所致。其中素体肝肾虚弱，或亡精失血，伤及肝肾，致肝肾不足，外邪入侵机体郁于肌肤，则可发病，证属肝肾不足型，可运用六味地黄方加减治疗[1]。

黄褐斑是指面部皮肤出现褐色斑点，可随年龄的增加、怀孕等加重，属中医学肝斑、黧黑斑、面尘等范畴。其病机一般认为与肝、脾、肾功能失调密切相关。故医家内治多从疏肝、健脾、补肾及活血化瘀论治。

白癜风、黄褐斑为当今社会对人类影响最大的色素性皮肤病，给人们的心理带来巨大的压力。现代医学认为，黄褐斑、白癜风与黑素细胞的含量和酪氨酸酶的活性有密切联系。中医学认为，白癜风、黄褐斑都与肝肾亏虚相关，因此多用六味地黄方对其进行治疗，均取得了良好的效果。现分别从临床和机制两方面阐述六味地黄方对白癜风、黄褐斑等色素性皮肤病的作用。

1 临床研究

1.1 黄褐斑 张鹤等[2]运用氨甲环酸联合六味地黄丸、逍遥丸治疗黄褐斑61例，氨甲环酸250 mg，日3次口服；六味地黄丸8丸，日2 次口服；逍遥丸8丸，日2 次口服。对照组42 例予维生素C 0.2 g，日3 次口服；维生素E 0.1 g，日3 次口服；氨甲环酸250 mg,日3次口服。2组均治疗3 个月后统计疗效。结果：治疗组总有效率73.8%，对照组总有效率37.1%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组，2组均未见明显不良反应。张希平[3]将126例黄褐斑患者随机分为3组，A组为治疗组(48例)，B、C 组作为对照，B组40例，C 组38例。A 组予氨甲环酸0.125 g, 日3次口服。六味地黄汤加减，基本方: 熟地黄10 g，当归10 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g，益母草10 g，泽兰10 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，香附10 g，甘草6 g。加减: 肝郁气滞者加柴胡、白芍药、黄芩； 脾虚者加炒白术、干姜、陈皮；月经不调者加杜仲、淫羊藿、川芎。日1剂, 水煎分3次服。B组单独使用六味地黄汤治疗(与A组相同)。C组单独使用氨甲环酸治疗(与A组相同)。3组均1个月为1个疗程, 2个疗程后统计疗效。结果：A组总有效率70.83%，B组总有效率47.50%，C组总有效率44.74%，A、B组总有效率比较差异有统计学意义(P< 0.05)，A、C组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。邓燕[4]将80例黄褐斑患者随机分为2 组。治疗组50 例予加味六味地黄汤(由熟地黄、泽泻、枸杞子、牡丹皮、山药、茯苓、蒺藜、白鲜皮、僵蚕、川芎等组成) 内服，日1剂，日2次口服。配合外用玉容散(由茯苓、白菊花、白芷、白术、扁豆、白芍药、僵蚕、珍珠末各等量, 研末过120 目筛备用)。用蜂蜜调成糊状，于每晚清洁面部皮肤后，将玉容面膜均匀敷于患处，l h后清洗，每晚l 次治疗。对照组30 例予维生素C 0.2 g，日3次口服。外用3 % 氢醌霜，每晚清洁面部后均匀涂抹于患处，每晚l 次。2组均治疗12周后统计疗效。结果：治疗组总有效率86.0 %，对照组总有效率56.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。黄宁申等[5]将101例黄褐斑患者随机分为2组。对照组50例予维生素C 200 mg，每日3次口服；维生素E100 mg，每日2次口服。治疗组51例在对照组治疗基础上加用六味地黄汤加味，处方：熟地黄24 g，益母草、丹参各20 g，当归、山药、山茱萸各15 g，白芍药、白芷各10 g，牡丹皮、茯苓、泽泻各9 g。日1剂, 水煎2 次，混匀，分早、晚2 次服。2组均4周为1个疗程，2个疗程后统计临床疗效。结果：治疗组总有效率92.16%，对照组总有效率70.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后血清中性激素(雌二醇、卵泡刺激素、黄体生成激素)水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。王艳[6]应用六味地黄丸加减治疗黄褐斑1例。药物组成：熟地黄20 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，山药15 g，茯苓12 g，泽泻15 g，鸡血藤20 g，当归15 g，黄芪20 g，蒺藜12 g。水煎，日1剂，分3次服用。患者服药20 剂后面部斑点颜色开始变淡，斑点开始减少。嘱患者继续坚持服药15剂后，面部斑点开始明显消退，改汤药为丸药，服六味地黄丸成药3个月后，面部斑点消退。王洁华[7]将120例女性黄褐斑患者随机分为2组。对照组60例予维生素C日3 次口服，每日用量1～3 g；维生素E日2 次口服，每日用量600 mg。治疗组60例在对照组治疗基础上，脾虚肝郁型加服逍遥散加减，处方：柴胡、当归、茯苓、白术、薄荷、丹参、陈皮、炙甘草；肝肾阴虚型加服六味地黄丸加减，处方：熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、杜仲、当归、泽泻、牡丹皮、茯苓。2组均4周为1个疗程，2个疗程后统计临床疗效。结果：对照组总有效率83.33%，治疗组总有效率96.67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。门守保等[8]将100例黄褐斑患者随机分为2组。治疗组50例予六味地黄丸1 丸，早、晚各1 次口服；维生素E 胶囊100 mg，每日3次口服。对照组50例予六味地黄丸1 丸，早、晚各1 次口服。2组均2个月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果：治疗组总有效率84.00%，对照组总有效率36.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。刘爱民等[9]认为六味地黄方中的牡丹皮等滋补肝肾的中药有抗脂质过氧化，降低血液黏度，扩张血管，改善血流状况等作用，最终达到消除或改善黄褐斑的目的。现代医学研究认为，黄褐斑是一种多因素综合作用所致的色素性皮肤病[10]。郑毅春等[11]认为六味地黄丸具有调节内分泌，提高免疫力作用,进而对治疗黄褐斑有一定疗效。王洁华[12]将120例女性黄褐斑患者随机分为2组。对照组60例予逍遥丸口服1个月，再口服六味地黄丸1个月，同时每日加服维生素C 和维生素E。治疗组60例在对照组治疗基础上针对患者不同的心理状态采用一系列的心理干预措施。2组均治疗60 d后统计临床疗效。结果：对照组总有效率73.3%，治疗组总有效率96.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.2 白癜风 杨登科等[13]认为临床上的稳定期肝肾不足证白癜风患者以滋补肝肾、 养阴通络为治则。方选六味地黄丸合二至丸加减, 主要治疗药物为仙茅、 淫羊藿、 熟地黄、 山茱萸、 山药、 茯苓、 牡丹皮、 泽泻、 女贞子、 墨旱莲、 枸杞子、 补骨脂、 菟丝子、何首乌、 丝瓜络等。欧阳恒[1]认为疏调气血、祛风通络是治疗白癜风的一般治法，但久病多数患者白斑范围较大，或连成不规则之大块斑片，斑内毛发亦变白，伴有腰膝痠软、神疲乏力等肝肾不足的现象，在治则范围内适当加补肾药，当推六味地黄方药，可以提高疗效。邢继霞等[14]将72例白癜风患者随机分为2组。治疗组36例予补肾活血祛风汤。药物组成：制何首乌30 g，黑芝麻、蒺藜、熟地黄、生地黄各20 g，当归、白芍药各15 g，牡丹皮、赤芍药各12 g，川芎15 g，黄芪20 g，防风12 g，麻黄6 g，补骨脂15 g，荆芥12 g，桑椹子20 g，浮萍12 g，丹参20 g，墨旱莲30 g。日1剂，水煎服。对照组36例予活血祛风药。药物组成：生地黄20 g，当归、白芍药各15 g，牡丹皮、赤芍药各12 g，川芎15 g，黄芪20 g，防风12 g，麻黄6 g，荆芥、浮萍各12 g，丹参20 g。日1 剂，水煎服。2组均3个月为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效。2组治疗期间均不得接受其他治疗白癜风的药物。结果：治疗组总有效率75.00%，对照组总有效率42.23%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。宋业强等[15]将78例白癜风患者随机分为2组。治疗组40例予消白饮治疗。药物组成：何首乌12 g，女贞子9 g，墨旱莲9 g，当归15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，山茱萸15 g，熟地黄21 g，补骨脂9 g，蒺藜30 g，白芷9 g，甘草9 g。水煎服，日1 剂。对照组38例口服白癜风胶囊(天津第五中药厂, 国药准字Z12020225) 4 粒，每日2 次。2组均3 个月为1个疗程， 2个疗程后统计疗效。结果：治疗组总有效率80.0%，对照组总有效率55.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。张蕾等[16]体外培养小鼠B16细胞，于对数生长期加不同浓度含滋补肝肾中药(沙苑子15 g，女贞子10 g，熟地黄10 g，何首乌12 g，黑芝麻10 g，蒺藜12g，当归10 g，白芍药10 g)以生药1 g /mL的水煎剂灌胃大鼠。大鼠血清培养后，分别采用四甲基偶氮唑蓝(MTT法)、NaOH 法和放免法检测细胞活性、黑素含量和环磷酸腺苷(cAMP)水平。结果: 与空白对照组比较，滋补肝肾方含药血清各剂量组对B16增殖均没有明显促增殖活性；但20%含药血清可明显促进B16合成黑素量(P< 0.05)，并提高细胞内cAMP水平(P<0.05)。表明滋补肝肾方可能通过提高黑素细胞cAMP的水平，从而促进B16细胞合成黑素的功能。其中滋补肝肾中药中含有六味地黄方中的组成方药熟地黄。

2 色素性皮肤病与酪氨酸酶的关系

从西医的角度来说黄褐斑和白癜风都与酪氨酸酶活性有着密切联系。酪氨酸酶是皮肤黑素生成途径中的主要限速酶,抑制酪氨酸酶活性和减少黑素生成的药物可以提高黄褐斑的治疗效果[17]。张海霞等[18]将志愿者120例分为2组，分别给予安慰剂和疗效确切的治疗黄褐斑的药物(六味地黄丸：北京同仁堂制药有限公司生产；莱菔子胶囊：聊城市人民医院制剂室研制)，并在第0 周(用药前)及第1、3、5、7周抽取静脉血，用分光光度计测血中酪氨酸酶浓度。结果：用药前正常组酪氨酸酶活性明显低于患者组，两者比较差异均有统计学意义(P<0.05)，用药后随着用药时间的延长，黄褐斑的好转，患者组酪氨酸酶活性逐渐恢复正常。得出黄褐斑与酪氨酸酶的活性有相关性的结论。同时雷水生等[19]研究六味地黄丸对体外培养的黑素细胞的抑制作用,采用MTT法测定细胞增殖情况，NaOH 裂解法测定黑素合成，Ta kahashi 法测定酪氨酸酶含量。结果：六味地黄丸对黑素细胞的增殖有抑制作用，能使细胞数明显减少(P<0.05)，并能使黑素合成显著下降(P<0.01)，使酪氨酸酶活性逐渐减弱(P<0.01)。说明六味地黄丸能抑制黑素细胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶活性，这可能是临床应用六味地黄丸治疗皮肤色素性疾病的机制。黑素合成下降、酪氨酸酶活性降低，两者结果一致，进一步说明酪氨酸酶活性直接与黑素的含量有关，因黑素细胞和色素性皮肤病有着直接的联系，则酪氨酸酶活性与色素性皮肤病严重程度有关键性作用[20]。

酪氨酸酶是皮肤生物合成的主要限速酶，而白癜风的病因正是由于皮肤和毛囊内的黑素细胞内酪氨酸酶活性降低或消失，导致黑素体“黑素颗粒”生成的进行性减少或消失而引起的局限性或泛发型脱色素病变，在黑素生成的一系列反应中，多巴从还原型到氧化型的醌式结构反复进行，还原型色素变浅或无色，处于氧化型时则色素增加，黑素的生成与酪氨酸酶活性增高[21-22]。由上可见，酪氨酸酶活性减弱和白癜风相关联。

3 六味地黄方对酪氨酸酶的研究进展

六味地黄丸出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，由山药、熟地黄、山茱萸“三补”药和泽泻、牡丹皮、茯苓“三泻”药组成，是我国古代的著名方剂，具有滋补肝肾的作用。与黄褐斑、白癜风由肝肾亏虚引起的机制相适应，近年来，许多医者应用六味地黄丸加减治疗黄褐斑和白癜风患者，取得了良好的临床疗效。而白癜风和黄褐斑等色素性皮肤病与酪氨酸酶和黑素细胞有相关性，于是大量研究者对六味地黄方对酪氨酸酶的影响作用进行研究。

雷水生等[19]实验结果显示六味地黄丸对黑素细胞的增殖有抑制作用，能使细胞数量减少(P<0.05)，各实验组合成黑素的能力明显下降(P< 0.01)。黑素细胞、酪氨酸酶活性对六味地黄丸有剂量依赖性，随着六味地黄丸浓度的增加(0～1.0 g/L)，黑素合成逐渐下降, 酪氨酸酶活性逐渐减弱(P< 0.01)。说明六味地黄方能抑制黑素细胞增殖，抑制黑素生成、酪氨酸酶活性，可能是临床治疗皮肤色素性疾病的机制。唐志坤[23]药理研究显示六味地黄方等复方中药治疗黄褐斑机制在于：抑制黑素细胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶活性，提高机体超氧化物歧化酶(SOD)活性，清除多余超氧自由基，调节微量元素含量，改善血液流变学异常，调节机体性激素水平等。查旭山等[24]体外培养人黑素细胞株制备大鼠中药含药血清, 分别采用NaOH法和高效液相色谱(HPLC)分析测定中药对黑素含量及优黑素、褐黑素合成的影响。结果：与空白对照组比较六味地黄丸组抑制作用更为明显(P<0.01)。邓燕等[25]实验结果显示中低浓度(5%～15%)的六味地黄方对黑素细胞增殖无影响(P>0.05)，高浓度(20%～30%)的六味地黄方可以抑制黑素细胞增殖，特别是浓度为30%时黑素细胞生长有显著抑制作用(P<0.01)。而浓度为10%～15%时可以促进黑素细胞黑素生成的增加(P<0.05)，其中15%的浓度作用显著(P<0.01)；浓度为20%时对黑素细胞黑素合成无影响(P>0.05)，高浓度(25%～30%)的含药血清对黑素细胞黑素生成的影响呈显著抑制作用(P<0.01)。说明六味地黄方对体外培养的人正常黑素细胞增殖及合成因浓度不同量—效关系不同，这可能是六味地黄方既可用于治疗黄褐斑，又可用于治疗白癜风的机制之一。邓燕等[26]实验结果显示低浓度的六味地黄方含药血清(10%，20%)对酪氨酸酶的活性呈现促进作用，且随时间变化而逐步增强(P<0.05),其中以含药血清浓度为20%，测量时间在6 min时，测量组对酪氨酸酶的激活率最高(P<0.01)，而当高浓度(40%,80%)时酪氨酸酶活性率呈现先抑制后促进的双向调节作用(P<0.05),当含药血清浓度为80%，测量时间在3 min时，测量组对酪氨酸酶的抑制率最高(P<0.01),进一步说明六味地黄方含药血清对酪氨酸酶活性呈现双向调节作用，且其作用效果与时间相关。包诗杰等[27]认为六味地黄方中的单味中药牡丹皮对酪氨酸酶有激活作用。龚盛昭等[28]研究丹皮酚是酪氨酸酶的混合抑制剂，该抑制剂作用源于其能与酶中氨基酸结合生成席夫碱及能与活性中心的铜生成络合物，从而对酪氨酸酶产生影响。宋业强等[29]研究表明，六味地黄丸中单味中药地黄水提取物对蘑菇酪氨酸酶活性激活率最高。

4 讨 论

六味地黄方在治疗黄褐斑和白癜风等色素性皮肤病中有着良好的疗效，其治疗色素性皮肤病的机制主要是影响酪氨酸酶活性，黑素生成及黑素细胞的增殖，但是在对六味地黄方的不断研究中发现，随着对研究的不断深入，发现六味地黄方对与酪氨酸酶的影响受浓度的影响，如邓燕[25]的研究显示低浓度的六味地黄方对酪氨酸酶有促进作用，低中浓度的六味地黄方对酪氨酸酶没有显著作用，高浓度的六味地黄方对酪氨酸酶有抑制作用。再进一步研究显示六味地黄方对酪氨酸酶的作用还有时间依赖性，如邓燕[26]的研究发现含药血清浓度为20%，测量时间在6 min时，测量组对酪氨酸酶的激活率最高(P<0.01)；但含药血清浓度为80%，测量时间在3 min时，测量组对酪氨酸酶的抑制率最高(P<0.01)。由于中药方剂是由多味中药组成，其对疾病的治疗也是多靶点、多方位进行。因为中药中含有的有效成分很多，笔者认为应该进一步对六味地黄方进行研究。①例如用不同的溶剂提取中药中的有效成分，然后研究不同浓度中药对酪氨酸酶的影响的整个过程，观察研究其作用与时间的变化关系等，寻找到六味地黄方治疗色素性皮肤疾病的最佳浓度、最佳配伍以及最佳的服药时间，为六味地黄方更好地应用于皮肤病的治疗奠定基础。②在六味地黄方治疗黄褐斑的临床运用中多数都是进行联合用药，在对六味地黄方治疗色素性皮肤病的实验研究中可以进行联合其他药物一起研究，观察其对色素性皮肤病的作用机制，为六味地黄方进一步更好地用于临床提供依据。③由于在六味地黄方中有6味中药组成，不同的中药对色素性皮肤病的治疗效果可能千差万别，因此可以单独研究六味地黄方中的中药对色素性皮肤病的作用，避免药物之间的交叉作用，为临床治疗色素性皮肤病更好地选药打下基础。④六味地黄方治疗色素性皮肤病的机制可能有很多种，可以进一步研究六味地黄方对于其他机制的影响作用。

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(本文编辑：董军杰)

※ 项目来源：国家自然科学基金(编号：81202704)

△ 通讯作者：南方医科大学中医药学院中医外科学教研室，广东 广州 510515

孙章艳(1993—)，女，学士。研究方向：中西医结合防治色素病。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.042

R-05；R750.531

A

1002-2619(2016)08-1276-05

2015-11-16)