王一斯 王 莹 赵 红

(天津中医药大学研究生院2015级硕士研究生，天津 300193)



卒中后睡眠障碍的中医诊疗新进展※

王一斯 王 莹1赵 红△

(天津中医药大学研究生院2015级硕士研究生，天津 300193)

卒中后睡眠障碍(post-stroke sleep disorders，PSSD)是一种严重且常见的卒中并发症，不仅影响患者生活质量及神经功能恢复，而且可能增加卒中复发危险性，甚至可能加重原发性高血压、糖尿病等原有病情，对卒中患者预后有重要影响。PSSD发病机制尚未明确，临床表现形式多种多样，多种类型睡眠障碍常同时出现，西药无法统一处理，而中医可应用多种治疗方法如中药、针刺等通过辨证论治、调理气血阴阳同时治疗多种类型睡眠障碍，具有明显优势。本文就近几年PSSD的中医诊断和治疗作一综述，以期为PSSD的诊疗提供参考。

睡眠障碍；治疗；中医；综述；卒中；并发症

睡眠障碍是指睡眠量不正常及睡眠中出现异常行为的表现。睡眠障碍是卒中后常见并发症[1]，属中医学不寐范畴，临床主要表现为失眠、过度睡眠和睡眠周期紊乱，缺血性卒中以失眠为主,出血性卒中以失眠和过度睡眠2种类型为主[2]。有研究发现，约89%的卒中患者存在睡眠障碍[3]，其发生与性别、年龄、梗死部位、神经损伤程度及既往病史等多种因素有关，不同研究结论略有差别[4-8]。研究表明，卒中后睡眠障碍(post-stroke sleep disorders，PSSD)不仅会增加卒中复发率，还会加重原有基础病情[9]。关于PSSD的治疗，应在积极治疗原发病的前提下，针对患者的具体情况制订相应的治疗方案，目前有关PSSD的临床疗法研究众多，其中中医疗法形式多样，效果显著，副作用少。我们总结近4年来PSSD的研究，就其中医诊断和治疗综述如下。

1 中药治疗

研究发现，PSSD患者主要以气血亏虚、肾阴不足、气滞血瘀、痰火上扰4种类型为主[10]，以下从气血、阴阳、痰瘀3个方面论治PSSD。

1.1 从气血论治 《灵枢·营卫生会》曰“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。卒中后气血失和，侵犯心神，故不寐，治宜益气补血安神为主，兼活血化瘀。冉晓[11]应用针刺疗法(取穴:百会、四神聪、三阴交、委中、足三里)联合补阳还五汤合酸枣仁汤加减治疗PSSD 68例，并与对照组应用西医常规治疗方法(采用常规溶栓、抗血小板聚集、扩血管治疗，艾司唑仑片每晚睡前口服，并进行心理辅导干预和中风康复训练)治疗60例对照观察。结果：治疗组总有效率79.41%，对照组总有效率46.67%，2组总有效率比较差异有统计学意(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组；治疗组治疗后匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分各项指标均低于对照组(P<0.05)，比较差异有统计学意义。张梓岗[12]应用加味四物颗粒(药物组成：生地黄、赤芍药、当归、川芎、枸杞子、地骨皮、地龙)治疗PSSD 115例，并与对照组应用阿司匹林肠溶片治疗80例对照观察。结果：总有效率治疗组92.2%，对照组26.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。董学锋等[13]应用四物汤为基础改良的养血清脑颗粒(药物组成：当归、川芎、白芍药、熟地黄、钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、珍珠母、延胡索、细辛)治疗PSSD 71例，并与对照组应用阿普唑仑片治疗71例对照观察。结果：2组治疗后PSQI评分比较差异有统计学意义 (P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。说明以四物汤为基础改良的养血清脑颗粒可养血平肝，活血通络，降低PSQI评分。杨金亮等[14]应用心脑宁胶囊治疗PSSD 54例，并与对照组应用艾司唑仑片治疗54例对照观察。结果：总有效率治疗组64.8%，对照组68.5%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当；治疗组治疗前后脑内5-羟色胺含量、γ-氨基丁酸/谷氨酸比值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后优于治疗前。

1.2 从阴阳论治 《灵枢·大惑论》曰“病而不得卧者……卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。卒中后阴虚火旺，阴血亏虚，阴不敛阳，上扰心神，故不能闭目安眠。治宜滋阴潜阳，养心安神。

程云帆等[15]应用天麻钩藤饮加味联合艾司唑仑片治疗PSSD 36例，并与对照组应用艾司唑仑片治疗38例对照观察。结果：总有效率治疗组91.7%，对照组84.2%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后PSQI评分较对照组下降(P<0.01)，比较差异有统计学意义。说明天麻钩藤饮加味平肝潜阳，养心安神。王乃梅[16]应用盐酸帕罗西汀片联合百乐眠胶囊(药物组成：百合、刺五加、首乌藤等)治疗PSSD 62例，并与对照组应用艾司唑仑片治疗56例对照观察。结果：有效率治疗组87.09%，对照组41.07%，2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组；不良反应发生率治疗组14.51%，对照组32.14%，治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。说明百乐眠胶囊滋阴清热，养心安神。傅俊杰等[17]应用安神养阴的安寐汤(药物组成：酸枣仁、首乌藤、合欢皮、当归、白芍药、五味子、知母)治疗PSSD 67例，并与对照组应用阿普唑仑片治疗68例对照观察。结果：总有效率治疗组98.51%，对照组82.53%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.3 从痰瘀论治 《素问·逆调论》曰“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。此之谓也”。卒中患者长期卧床，脾胃不和，痰湿、食滞内扰，加之气血津液运行不利，化生瘀血，痰浊阻滞脑络，扰动心神，故不得卧而失眠。

单红梅等[18]应用化痰解郁安神汤联合阿普唑仑片治疗PSSD 45例, 并与对照组应用阿普唑仑片治疗45例对照观察。结果：总有效率治疗组93.3%，对照组48.9%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。化痰解郁安神汤取温胆汤、甘麦大枣汤合酸枣仁汤三方之意，有清热渗湿、理气化痰、养阴益气、安神定志之功。周峻等[19]按照中医辨证予养心通络、滋阴化痰方(药物组成：炒地龙、制半夏、竹茹、茯神、麦门冬、合欢花、熟地黄、石菖蒲、制五味子)治疗PSSD 60例，并与对照组应用地西泮片治疗62例对照观察。结果：2组治疗后睡眠质量、入睡时间及PSQI评分均较本组治疗前改善(P<0.01)，且治疗组睡眠质量、睡眠效率及PSQI评分均优于对照组(P<0.05)。

2 针刺治疗

目前，针刺不仅在卒中后遗症的整体康复中疗效明显，在治疗失眠方面也有其独特优势，可调整人体阴阳，引阳入阴，安神利眠。

2.1 电针 李筱媛等[20]应用电针联合推拿治疗PSSD 160例，并与对照组应用西医常规治疗(卒中常规治疗+艾司唑仑片)155例对照观察。电针法：按顺序针刺百会(捻转补法1 min)、双侧内关(捻转提插泻法1 min)、双侧神门(捻转补法1 min)、双侧三阴交(捻转提插补法1 min)，连接电针，选用连续疏密波，同频50～100次/s，其他穴位随证加减。推拿应用涌泉到太溪循肾经推按操作。结果：治疗组治疗后 PSQI评分低于本组治疗前、对照组治疗后(P<0.05)，睡眠率及睡眠时间疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2 体针

2.2.1 常规安神法 叶翠河等[21]将85例PSSD患者随机分为2组，针刺组43例在常规治疗基础上应用针刺治疗，取百会、印堂、四神聪、神门、失眠穴并辨证加减。药物组42例应用阿普唑仑片口服治疗。结果：针刺组治疗后PSQI评分较药物组降低明显(P<0.05)，比较差异有统计学意义。阮班魁[22]将92例PSSD患者随机分为2组，治疗组46例应用针刺治疗(主穴取四神聪、百会、安眠、神门、照海、印堂、申脉，配穴随症加减)，对照组46例应用艾司唑仑片口服治疗。结果：治疗第3 d治疗组和对照组失眠改善有效率分别为95.65%和80.43%，治疗第2周治疗组和对照组失眠改善有效率分别为95.65%和91.30%，治疗同期2组失眠改善有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。黄梅等[23]应用针刺(主穴取百会、四神聪、神门、印堂、安眠、照海、申脉)治疗PSSD 42例，并与对照组应用艾司唑仑片口服治疗42例对照观察。结果：治疗第3 d治疗组和对照组失眠改善有效率分别为95.23%、85.71%，治疗第2周治疗组和对照组失眠改善有效率分别为95.23%、90.04%，治疗同期2组失眠改善有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。杨红玲等[24]将60例PSSD患者随机分为2组，均进行脑血管病基础治疗，治疗组30例应用病症结合针刺组方(主穴取四神聪、印堂、神门，辅穴取申脉、照海，肝肾阴虚型加三阴交、肝俞、肾俞)治疗，对照组30例予艾司唑仑片治疗。结果：治疗组治疗后在改善患者临床症状及体征、提高睡眠效率、改善日间功能障碍、减少夜间早醒及夜尿频次方面疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2.2 特殊针刺法 庄礼兴等[25]将99例PSSD患者随机分为2组，均予基础药物治疗和康复训练，治疗组49例加用四神针联合手智针治疗。四神针：取穴四神聪后首先垂直刺入皮下，达帽状腱膜下后，针尖向百会穴以15°角针刺方向不捻转针体沿皮快速刺入30 mm，以180～200次/min的频率捻转行针2 min，得气后留针。手智针：采用快速进针法，内关直刺10～25 mm，神门直刺10 mm，劳宫直刺10 mm，进针后取平补平泻法，得气后留针，随证配穴加减，留针30 min，每隔10 min行针1次。对照组50例加用艾司唑仑片治疗。结果：2组治疗后PSQI评分、阿森斯失眠量表(AIS)评分均低于本组治疗前(P<0.05)。疗程结束后1个月随访，治疗组PSQI评分、AIS评分均低于对照组(P<0.05)，说明四神针联合手智针治疗在改善睡眠质量的远期疗效上优于艾司唑仑片治疗。李陈渝等[26]应用标准化治疗方法联合“调阴阳五脏”针法治疗PSSD 75例，并与单纯应用标准化治疗方法治疗75例对照观察。结果：有效率治疗组93.33%，对照组57.33%，2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后PSQI评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、汉密顿抑郁量表(HAMD)评分均低于对照组(P<0.05)。说明“调阴阳五脏”针法取主穴大椎、申脉、照海、关元调节昼夜阴阳节律，取五脏背俞穴调节五脏功能。奎瑜等[27]应用畅气通络针法(医生在治疗前行畅气通络调吸功法，调畅自身气机，而后针刺百会、印堂、安眠穴)治疗PSSD 30例，并与对照组应用常规针刺治疗30例对照观察。结果：总有效率治疗组86.6%，对照组56.7%，2组总有效率比较差异有统计学意(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后PSQI评分、睡眠状况自评量表(SRSS)评分及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。张晓燕等[28]根据子午流注理论，应用子午流注纳甲法取穴针刺治疗PSSD 20例，并与对照组选用照海、申脉、神门、印堂、四神聪、安眠穴等常规针刺治疗20例对照观察。结果：2组治疗后AIS评分、神经功能缺损评分及睡眠改善率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。子午流注纳甲法为选取当日当时所开支穴，必要时采用合日互用开穴，即井荥输经合纳零法，保证每个时辰皆有开穴。

3 耳 针

《灵枢·口问》曰“耳者宗脉之所聚也”。耳是全身经络分布最密的地方，十二经络、三百六十五络的别气均走行于耳，此外诸多经脉注入于耳，耳和全身关系密切，通过刺激耳部相应穴位，可调节脏腑，疏通经络，调和阴阳。

高广忠等[29]应用耳穴(神门、皮质下、交感、心、肝、肾等)埋针治疗PSSD 98例，每2～3 d更换1次，并与对照组应用奋乃静片治疗30例对照观察。结果：有效率治疗组88.78%，对照组43.33%，2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后PSQI评分低于对照组(P<0.05)，治疗组优于对照组。尹春月等[30]在基础治疗和综合护理基础上应用耳穴(取神门、心、肝、脾、肾、交感、皮质下、内分泌等穴)贴压治疗PSSD 33例，并与对照组应用基础治疗和综合护理治疗35例对照观察。结果：治疗组治疗后PSQI评分及睡眠质量、入睡时间、催眠药物和功能障碍子项目的积分均优于对照组(P<0.05)。张霞等[31]应用耳穴(取神门、皮质下、心、肾、内分泌、垂前等穴)贴压联合足底按摩(大脑、额窦、垂体、安眠点、腹腔神经丛等反射区)、穴位贴敷(取督脉、八脉、关元、大椎)治疗PSSD 60例，并与对照组应用艾司唑仑片治疗60例对照观察。结果：治疗组治疗后PSQI评分、中医症状评分均低于对照组(P<0.05)，生活质量评分高于对照组(P<0.05)。靳国民等[32]应用中医辨证(分为肝郁化火型、痰热上扰型、心脾两虚型)施护联合耳穴(主穴：交感、皮质下、神门、心、脾；随证配穴：肝、肾、胃、肺、大肠)贴压治疗PSSD 30例，并与对照组应用常规护理及健康宣教30例对照观察。结果：治疗组治疗后睡眠时间、入睡时间、日间功能、睡眠质量、睡眠效率及PSQI评分等改善情况均优于对照组(P<0.05)。丁红梅[33]将60例PSSD 患者随机分为2组，治疗组30例应用耳穴(主穴取神门、皮质下、心肾、内分泌、垂前，随证配穴)贴压联合隔姜灸心俞穴治疗；对照组30 例予艾司唑仑片每晚口服治疗。结果：有效率治疗组93.3%，对照组83.3%，2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组；治疗组治疗后PSQI评分低于对照组(P<0.05)。

4 浴足、按摩

中药浴足法能使中药浴足液的有效成分在适当的温度下浸入足部皮肤，通过足部腧穴循经直达病灶，起到舒筋活络、促进气血运行、调节阴阳平衡的作用，从而促进睡眠。中药浴足通过热、药双重作用，使足部气血运行加快，能引导头部和上身血液下行至足部，起到上病下治作用，宁心安神，改善睡眠。

唐旭丽等[34]应用中药浴足方(药物组成: 丹参、酸枣仁、茯神、首乌藤、香附、合欢皮)联合隔姜灸(取涌泉、神门、心俞、足三里、百会等穴)中医外治护理干预治疗PSSD 40例，并与对照组应用内科常规护理40例对照观察。结果：总有效率治疗组87.50%，对照组57.50%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组睡眠改善情况和生活质量均高于对照组 (P<0.05)。张秀华等[35]应用中药浴足(药物组成：桂枝、 细辛、 透骨草、 乳香、没药)加坎离砂外敷涌泉穴治疗PSSD 30例。结果：总有效率96.66%，治疗后PSQI评分低于治疗前(P<0.05)，说明此疗法可提高患者睡眠质量。赵曙光等[36]将120例PSSD患者随机分为2组，治疗组60例在常规护理基础上加中药浴足(药物组成：远志、红花、酸枣仁、磁石、龙骨、合欢皮、首乌藤)和足底按摩(足底取额窦、大脑、肾、输尿管、失眠区、腰反射区)，对照组60例予常规护理措施。结果：有效率治疗组66.70%，对照组46.70%，2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。储小红等[37]将100例PSSD 患者随机分为2组，对照组50例予艾司唑仑片+常规护理，治疗组50例在对照组治疗基础上，根据证型给予足部不同反射区按摩。结果：治疗组治疗后PSQI评分低于对照组(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

小 结 有研究表明，卒中会损伤中枢神经系统，影响患者睡眠结构，导致睡眠障碍的发生。而睡眠障碍作为卒中的危险因素，又增加卒中复发的危险性。正确处理睡眠障碍可提高卒中患者生活质量，减少并发症，预后较好[38]。睡眠障碍的诊疗方法多种多样，临床对于其诊断主要采用诊断量表和症状量表相结合的方法，快速、确切诊断，以助于睡眠障碍的治疗，同时为PSSD的诊疗提供依据。近年来，国外关于睡眠呼吸暂停综合征的诊治研究众多，少有对失眠、过度睡眠等常见睡眠障碍的研究，而PSSD的随机双盲对照试验更是少有发表。

PSSD临床常见治法有中医疗法、现代医学疗法、中西医结合疗法及心理疗法、综合疗法、新兴疗法等。中医疗法形式多样，包括中药、针刺、耳针及足浴按摩等，与常见西药艾司唑仑片、阿普唑仑片等比较，中医疗法有效率甚高，可明显改善患者睡眠质量及神经功能缺损程度，降低睡眠障碍积分，缓解焦虑，提高生活质量，且不良反应少。根据中医学理论，PSSD病因病机可归纳为正气虚衰，阳不入阴；劳倦内伤，五脏受损；脾失健运，痰浊内生；五志所伤，七情过极；外感邪气，营卫失和等[39]。而近年发表的有关中药治疗PSSD的文章可概括为从气血、阴阳、痰瘀等方面辨证论治。有关针刺治疗PSSD研究众多，但选穴都是以调整阴阳、养心安神为基础，如百会、四神聪、印堂、神门、安眠、申脉、照海等。同样，耳针、浴足按摩疗法，结合耳、足部脏腑反射区，配合灸法，交通心肾，舒筋活络，调和阴阳，属中医外治法，可显著改善睡眠质量。总之，中医对PSSD的理论基础研究颇丰，且中医疗法形式多样，疗效确切，副作用少，应用前景广阔。

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(本文编辑：习 沙)

※ 项目来源：国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(编号：JDZX2012145)

△ 通讯作者：天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193

1 天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193

王一斯(1992—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：针灸推拿学。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.041

R741.05；R743.306；R749.71；R-05

A

1002-2619(2016)08-1271-06

2016-02-26)