刘敏杰 李葆华 赵云龙 黄潆珊

(北京大学第三医院门诊，北京 100191)

一例牙源性颈深间隙感染合并纵隔脓肿患者的护理

刘敏杰 李葆华 赵云龙 黄潆珊

(北京大学第三医院门诊，北京 100191)

颈深间隙感染； 纵隔脓肿； 护理

Deep neck space infection； Mediastinal abscess; Nursing

颈深间隙感染发病急、病情严重、发展快，多有开口受限、吞咽疼痛、舌骨大角平面肿胀、压痛等局部表现[1]。颈性下行性纵隔脓肿是指感染源于颈部，沿颈深筋膜间隙向下扩散至纵隔造成感染或脓肿形成。颈性下行性纵隔脓肿临床很少见，是一种发展迅速的致死性疾病，死亡率高达40%～50%[2]。我院2014年1月成功救治1例牙源性颈深间隙感染合并纵隔脓肿的患者，现介绍如下。

1 病例介绍

患者，女，31岁，于2014年1月24日因持续右侧牙痛10+d，右下颌肿痛6 d入院，入院诊断为颈深间隙感染。入院时体温39.8 ℃，WBC 26.32×109/L，颈部触及硬肿块伴肿痛张口困难，口腔分泌物不易排出，Ⅲ度呼吸困难。颈部彩超示颈前软组织间隙内脓肿形成伴多发气体，CT示颈部及上纵隔积气。立即行紧急气管切开放置引流条，人工鼻吸氧4 L/min，留置胃管。2 d后呼吸困难加重端坐呼吸，全麻下行“气管切开、颈部探查、脓肿引流术”，术中自口底及气管旁颈深间隙吸出黄色脓液约100 mL送细菌培养，拔除原引流条留置负压引流管1根。

术后第5天体温39.2 ℃，CT示：炎症加重上纵隔脓肿扩大，全麻下行“前路颈深间隙脓肿、口底蜂窝组织炎及脓肿、纵隔脓肿切开引流术”，行左锁骨下中心静脉穿刺后，先由口腔科及耳鼻喉科联合于舌骨平面下约2 cm，做颈前偏右侧横切口进入逐层分离，请骨科确认分离至颈椎前间隙达到引流目的，后撤除原负压引流管放置T型引流管1根，两端分别从颈前偏右侧横切口及左锁骨上窝附加长约2 cm切口处引出，气管旁另放置橡皮引流条1根自颈部切口引出；再由胸外科行“纵隔脓肿切开引流术”经第5肋间进胸，胸腔内少量淡黄色清亮胸水约100 mL，奇静脉弓上方纵隔膜鼓起，切开排脓30 mL,经双氧水浸泡大量稀碘伏及生理盐水冲洗胸腔，上下胸各留置引流管各1根，充分止血后关胸术毕；术后呼吸机辅助呼吸，持续胃肠减压。转入SICU继续治疗。联合术后第2天，体温39 ℃，HGB 73 g/L，第3天体温38.5 ℃，HGB 70 g/L遵医嘱输悬浮红细胞4 U；近两日患者全身多处出现红色斑丘疹请皮科会诊后考虑应激性皮炎。联合术后第7天患者体温37～37.2 ℃，WBC 9.52×109/L，脱机训练后停呼吸机辅助呼吸，拔除颈部引流条1根、T型引流管1根及上下胸引流管，转回病房继续治疗。联合术后第14天拔除胃管，第26天拔出气管套管，再一周后患者康复出院。

2 护理

2.1 人工气道的护理 颈深部感染合并纵隔脓肿时病情发展迅速，可压迫或阻塞呼吸道，当脓肿压迫气道时，形成困难气道，病死率较高[3]。气管切开是抢救病人生命的关键。患者入院即行紧急气管切开，由于感染部位深发展快炎症不易控制，尤其联合术后前2天，痰多黄白色黏稠，多次发生气道高阻力呼吸机报警。因α-糜蛋白酶具有分解粘蛋白肽链的作用，能迅速降低痰的黏稠度，使痰液稀释。给予α-糜蛋白酶4 000 U加0.9%氯化钠10 mL气管内滴入，每次2～3 mL慢滴，同时给予高流量吸氧10 L/min，1～2 min后吸痰，深度在气管插管下2 cm左右，在痰多的部位多停留，将吸痰管旋转提拉后回原痰多的部位再重复吸1～2次，吸痰时间延长到18～20 s，根据患者痰量情况适时吸痰。随时观察呼吸机参数及患者对呼吸机的耐受情况，如有人机对抗时先考虑痰堵，呼吸机显示为气道高阻力时先吸痰，吸痰后观察氧饱和度，氧饱和度在90%以下时，再给予10 L/min氧气吸入1～2 min。气管切开处换药2次/d严格无菌操作，观察伤口渗血量，防止感染。更换气管切开固定寸带时给病人留出适当的活动范围，为病人翻身时应将呼吸机管路从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。每2 h翻身拍背，为患者摆好体位后及时给予吸痰，促进痰液的排出。密切观察患者的呼吸情况，观察呼吸频率、节律和深浅，以及血氧饱和度。患者上机期间，炎症控制好无肺部感染发生，间断脱机训练成功。

2.2 引流的护理

2.2.1 T型引流管 两端分别从颈前偏右侧横切口及左锁骨上窝附加长约2 cm切口处引出，气管旁另放置橡皮引流条1根，这两个引流均为开放式引流，在伤口处覆盖无菌纱布。术后第1天纱布渗血多，T型管引流为脓性液，橡皮条引流为血性液，及时通知医生当天消毒更换2次；之后每天更换1次，第4天医生将这2根引流条拔除，伤口缝合好局部无红肿。

2.2.2 胸腔闭式引流管 第1天上下胸引均为淡血性液.量上腔为150 mL下腔为120 mL，患者翻身时要3个护士共同完成，两人同时分别固定患者的气管插管和两根胸腔闭式引流管及连接墙壁负压吸引的胃管，防止其脱出、受压、折叠、扭曲，患者可平卧位和健侧卧位。特别标注2根胸引管的位置便于准确记录各自引流量。每班接班时挤压引流管以免管口查看管道是否被血凝块堵塞，保证创口充分引流。胸引管长管中水柱随呼吸上下波动，正常水柱上下波动3～6 cm，胸引瓶应低于引流管胸腔出口60 cm，以免发生引流液逆流入胸腔造成逆行感染。当发现有大量新鲜血，先关闭负压引流管，再通知医生并做相应处理。倾倒胸腔引流液时双钳夹闭引流管，操作后拧紧胸引瓶盖，倾倒颈部的负压引流球时，先用止血钳夹闭引流管，操作后拧紧引流球底部的活塞；确保引流系统的水封性，胸腔引流瓶内的水封液为无菌生理盐水，引流管必须没入无菌生理盐水中3～4 cm，每日消毒更换伤口敷料，观察引流口周围皮肤有无红肿、出血、渗血、感染。引流瓶每天更换，注意严格无菌操作。

2.3 基础护理

2.3.1 高热护理 患者入院时及手术后均出现不同程度高热，最高体温达39.8 ℃。先采取前额及腋下冰袋物理降温，必要时遵医嘱采取药物降温。

2.3.2 疼痛护理 患者入院时即有右侧牙痛、颌下肿痛及颈部胀痛，多次手术后伤口疼痛，导致其对疼痛越来越惧怕。护士先对患者的疼痛进行评估，对于患者能承受的疼痛给予适当的安慰及心理支持，对于患者不能承受的疼痛，遵医嘱给予止痛药，及时帮助并指导患者放松转移注意力，枕边放点音乐，使患者的疼痛得到缓解。

2.3.3 皮肤护理 患者全身多处有红色斑丘疹，局部用生理盐水擦洗后，遵医嘱于皮疹处用白色洗剂外涂每天两次，受压部位的皮肤予3 M贴膜外敷并注明贴膜时间，用以减轻局部压力。保持床单位清洁干燥，因患者较胖使用交替式充气床垫，选择中度的充气压力，设置为每2 h更换充气一次，护士每4 h为患者翻身1次并对受压部位按摩，随时观察皮疹即全身皮肤情况。

2.3.4 营养支持 患者入院时张口受限不能经口进食，遵医嘱留置胃管进行肠内营养及静脉营养，严格执行输血安全管理制度，保证营养支持的安全有效，做好口腔护理。

2.3.5 用药的护理 颈深脓肿常常是需氧和厌氧菌混合感染，而且病情危重，应首选广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，如头孢三代或泰能加用替硝唑[4]。给予三代头孢,2次/d,泰能,1次/d，加用甲硝唑，2次/d,静脉输液。因患者液体较多故保持静脉24 h通畅，消炎药30 min内输入，静脉营养液(3 L袋)40～60滴/min，中间用0.9%氯化钠隔开。

3 小结

颈深间隙感染合并纵隔脓肿临床十分罕见，病情发展迅速，可压迫或阻塞呼吸道[3]。此患者发病急脓腔范围大，层次多，椎动脉等大血管多被脓液包裹。在临床治疗中气管切开及脓液引流是治疗本病的关键。护理重点是做好人工气道的护理保持呼吸道通畅；保持引流管通畅使创口充分引流；做好患者的心理护理，保持其情绪稳定配合治疗。经精心护理，取得良好效果，患者康复出院。

[1] 吕品，胡永芳.一例颈深间隙感染患者的药学监护[J].中国医药科学，2012，15(3)：166-167.

[2] Estrera AS，Landay MJ，Crisham JM，et al.Descending necrotizing mediastinitis[J].Surg Gynecol bstet,1983,15(6)：545-552.

[3] 方舒东，徐辉，蔡蓉，等.口腔颌面部间隙-颈部-纵隔感染患者清创引流术的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志，2013，33(9)：1148-1149.

[4] 郑艳，文定厚，乔晓明．颈深部脓肿50例临床分析[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40(1):60-63.

刘敏杰(1979-)，女，北京，本科，护师，从事耳鼻喉科护理工作

R473.78

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.035

2015-02-06)