刘亚萍 吕红利 叶向红 蔡薇

(南京军区南京总医院，江苏 南京 210002)

重症胰腺炎合并腹腔内高压的护理研究进展

刘亚萍 吕红利 叶向红 蔡薇

(南京军区南京总医院，江苏 南京 210002)

重症胰腺炎； 腹腔高压； 护理

Severe pancreatitis; Abdominal hypertension; Nursing

重症急性胰腺炎(Severe acute Pancr eatitis，SAP)患者由于胰酶激活，导致胰腺细胞损伤，炎症递质释放，严重的全身炎症反应综合征(SIRS)促使毛细血管通透性增加，使得胰腺、胰周、胰腺脏器、腹壁、腹腔后组织严重水肿、腹腔广泛渗液等均会导致腹腔内高压(Intra-abdominal hypertension，IAH)[1]。正常情况下，腹腔是一个封闭式腔隙，腹腔内压力(以下简称“腹内压”)为零或接近零，在某些生理或病理状态下，腹内压会升高引起腹内高压症，严重者可导致腹腔间隔室综合征(ACS)[2]。研究表明[3-4]SAP常导致腹内高压而诱发ACS。由于ACS病情凶险，死亡率高达50%以上[4]。现对SAP合并腹腔高压(IAH)的护理情况简要综述。

1 腹腔高压分级及治疗

国际腹腔间室综合征协会(World Society of the A bdominal Compartment Syndrome，WSACS)将正常IAP定位5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。WSACS对IAH进行了分级，共4级，I级：IAP 12～15 mmHg；II级：IAP 16～20 mmHg；Ⅲ级：IAP 21～25 mmHg；Ⅳ级：>25 mmHg；ACS定义为IAP≥20 mmHg并伴有器官功能衰竭[5]。重症胰腺炎并发腹腔高压后均给予常规的抗休克，纠正水、电解质、酸碱失衡等治疗，并正确记录24 h出入量。严密监测患者的腹内压、意识、生命体征、中心静脉压及心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，保持有效的胃肠减压，早期进行完全的肠外营养素治疗，待生命体征平稳，肠道功能恢复后予鼻饲管肠内营养。

2 腹内高压对机体的影响

IAH造成的继发性器官功能不全，以心、肺、肾、肠功能不全的表现最直接和迅速。(1)心血管系统：腹内高压造成了回心血量和心输出量减少，全身静脉尤其是肺静脉的容量增加，心率可以正常或增加，平均动脉压先增加后降低，肺动脉压力增加，左心室的顺应性和动力降低，可导致左心衰竭、水肿和肺动脉栓塞等并发症[6]。(2)呼吸系统：腹内高压可引起肺功能减弱的机制是机械性压迫，是通过膈肌升高及压力传递，使胸腔内的压力升高、肺脏被压迫、肺泡膨胀不全，甚至肺不张、肺脏顺应性下降、肺毛细血管氧运输减少、通气/血流比例失常、气道峰压值升高，从而引起低氧血症、高碳酸血症和酸中毒[7]。(3)肾脏：腹内高压造成的肾功能损害是众多器官中最早被认识的，腹内高压可以减少肾脏血流量和血浆滤过率，还能减少肾脏灌注压和滤过梯度[8]。(4)胃肠道：腹内高压可造成胃肠组织的渗透压增高，内脏缺血，加快细菌移位。在动物实验中证实增高腹内压力，可在肠系膜淋巴结、肝脏、脾脏发现增高的菌落计数[9]。另外，IAH所引起的肠道屏障功能损害和细菌、内毒素易位，在引发脓毒症和多器官功能障碍中起着重要作用[10]。

3 护理

3.1 腹内压(IAP)测定 所有SAP患者需测定IAP以便能及时监测AGS的发生。权良伟[11]认为，膀胱测压法是间接测量IAP的最佳方法，也有文献报道膀胱测定法测量的方法差异很大，对结果产生重要的影响，无法进行比较和讨论，WSACS建议的膀胱内压监测标准方法为：患者取平仰卧位，固定专人测量，每4 h测定UBP3次，取其平均值为IAP(mmHg)每次测定均应重新矫正零点，使测压管的零点与耻骨联合在同一水平线，膀胱内注入最多25 mL生理盐水，在呼气末读数、并以mmHg表示。测量过程中严格遵守无菌操作，测压完毕及时去除连线装置，并做好会阴部护理，定时做膀胱冲洗和尿培养，注意保暖，监测体温及血象变化，以免发生感染。腹内压在一定程度上反映SAP患者的病情严重程度，因此在早期病情监测中要注意进行腹内压监测。

3.2 呼吸系统的监护 刘芳[12]等认为实施有效的护理，能够提高临床治疗效果、降低死亡率，尤其观察血氧饱和度，若氧浓度在40%的条件下，应及时给予呼吸机辅助通气。氧疗是治疗呼吸衰竭的重要手段，对于机械通气的患者，要熟悉呼吸机各参数的的设置，确保呼吸机的正常运行，根据患者的血气结果及病情变化调节呼吸机参数，同时做好人工气道护理，严密监测呼吸频率、节律、血氧饱和度，同时定时采集动脉行血气分析，为临床提供准确的资料。

3.3 血流动力学的监护 IAP可以明显增加心脏后负荷，使心肌收缩力降低。每小时测血压、脉搏、中心静脉压，定时监测心排出量、每搏排出量、射血分数[13]。朱素珍[14]认为早期、充分的液体复苏对保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要，一旦临床诊断明确，应尽快进行积极的液体复苏，在6 h内达到复苏目标，既中心静脉压(CVP)0.785～1.18 kPa(8～12 cmH2O)；平均动脉压≥8.66 kPa(65 mmHg)；尿量≥0.5 mL/(kg·h)。

3.4 肾功能的监护 腹内高压和血流动力学的改变会导致抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增加，进一步增加肾血管阻力和加重水钠潴留。监测患者每小时尿量及尿比重，严密监测肾功能变化，准确记录24 h出入量[13]。

3.5 肠功能的观察 杨广印[15]等从药效学方面证实了肠鸣音与胃肠运动的相关性，并认为肠鸣音是一种在自然条件下记录胃肠运动的可行办法，肠鸣音听诊具有无创伤、操作简便、患者依从性好且不影响患者生理状况的优点，是临床和科研上常用的监测胃肠动力的方法。同时记录腹围及大便量、色、次数的变化。

3.6 腹胀的护理

3.6.1 腹腔穿刺置管引流 腹腔穿刺置管引流应在CT或B超引导下进行，能准确定位，能将其炎症性介质、多种酶及生物活性物质连同渗液一起排出，并能迅速降低腹腔内压力。局麻下腹腔置管引流操作简单易行，相对传统开腹手术来说，创伤性小得多，可床边进行，适应症及安全性广，患者依从性好，几乎适应于所有胰腺炎并腹水患者，必要时还可行腹腔镜置管引流及腹腔灌洗治疗，促进腹内有毒液体排出，减少毒素吸收，减轻胰腺坏死程度，终止病理过程[16-18]。杜云飞[19]认为腹腔穿刺引流术成为主要的辅助治疗手段，在52例患者治疗中均取得了良好的疗效。腹腔穿刺时严格无菌操作，穿刺成功后导管衔接抗反流无菌引流袋，注意保护好导管，妥善固定，导管外留5 cm处给予标注，及时记录内留或外留的长度及置管时间，应保持引流管通畅，并适当变换患者体位，以利于引流，定时观察穿刺处有无渗血渗液，每班应严格交接班，观察引流液颜色、量、性质，发现异常及时协助处理。

3.6.2 胃肠减压 胃肠减压是一项长期应用的传统治疗方法，其目的是防止酸性胃内容物进入十二指肠，以阻止内源性胰腺刺激，同时可以引流胃肠液或气体达到减压胃肠道压力及促进胃肠功能的恢复。李秋仪[20]认为，胃肠减压插入胃管长度比传统方法增加5～10 cm，约50～65 cm，并在置管第1～3天，每天两次子生理盐水行胃管冲洗，有利于胃肠减压的有效性及促进胰腺炎的康复。由于胃管刺激，病人常感到口咽干痛，痰液增多，应给予口腔护理及雾化吸入，棉签石蜡油湿润口唇，让病人尽量少做吞咽动作，少说话，妥善固定导管，减少活动，从而减轻胃管对咽部及鼻黏膜的刺激，翻身时应固定好导管，以免导管折叠、扭曲、滑脱，保持引流管通畅，严格做好床旁交接班，并记录。

3.6.3 中医中药及结肠灌洗 腹腔高压时限制了肠道的运动导致肠内容物排出不畅，使肠系膜动脉、肝动脉、小肠粘膜、肝脏微循环及门静脉血流减少，引起严重胃肠麻痹、肠动力障碍、肠梗阻并造成多器官系统的进一步损害[21]。严重时由于腹压增高可引起腹腔间隔室综合征，导致腹腔器官缺血，甚至死亡。刘绍龑[22]认为芒硝有缓解积滞腹痛的作用，实验证实，芒硝敷脐具有消炎止痛、预防感染、吸收腹腔渗液、促进脓肿吸收、促进与恢复消化道功能等功效。在急性重症胰腺炎的早期行结肠灌洗和肠道清洁，可显著减少肠道内细菌和内毒素的数量，减轻肠功能障碍发生的严重程度，促进胃肠功能的恢复。陈秋婉[23]认为复方大承气汤灌肠治疗SAP肠麻痹不但争取了治疗时间，减少了患者痛苦，还有利于胰腺炎的恢复。胡文英[24]研究表明硫酸镁胃管内注入，大黄水保留灌肠，灌注药液后即以患者的脐为中心，沿顺时针方向环形按摩腹部，并嘱患者做深呼吸，以按压、刺激肠蠕动，可以促进肠功能恢复，减轻了腹胀。

3.7 预防下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 腹腔内压(intr a-abdominal pressure，IAP)增高以及横膈抬高可直接压迫下腔静脉和门静脉，导致静脉回流受阻、血液瘀滞，极有可能发生DVT。而DVT一旦形成，在给予大量液体复苏时，栓子可能脱落，进而导致PE[25]。符海燕等[26]认为但在临床中，SAP患者的病情危重、存在多种血栓高发因素，仅仅采用常规预防措施，可能对DVT风险因素小的患者有效，但对DVT风险因素高的患者则效果不显。但Dennis等[27]研究证实，单纯使用弹力袜预防DVT，效果并不理想，但IPC有效，间歇充气加压泵用包绕腿部的气囊规律性地充气放气，顺序压迫腿部，采用梯度压力，分别对踝部、小腿和大腿产生6.02 kPa(45.30 mmHg)和2.67 kPa(20 mmHg)的压力使下肢血流速度增加，把淋巴水肿以及一些引起疼痛、不适的代谢物质挤到主循环里清除掉，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，能有效减少下肢DVT的发病率[28]。在临床中护士对病情的观察及细心的查体尤为重要。在突然出现下肢疼痛、肿胀时，应警惕发生下肢深静脉血栓。常规预防措施也要关注，注意保暖，避免下肢静脉输液，督促患者下肢功能锻炼，不能下床者，鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢做跖屈和背伸运动，内翻、外翻运动以及足踝的环转运动。

3.8 营养支持 静脉补液目前仍是SAP早期治疗的最基本措施。马力[29]认为PN既往被认为是急性胰腺炎营养治疗的标准手段，在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素、热卡和氮源，维持营养状态，对胰腺外分泌几乎无刺激作用，能实现胰腺“休息”的目的，与没有营养支持的常规治疗比较，应用完全胃肠外营养(TPN)后SAP患者死亡率明显下降，在此期间注意各环节的无菌技术操作，预防导管相关感染，监测血糖、血脂、血氨及电解质改变，防止代谢紊乱。曾悦[30]研究表明SAP治疗往往在肠外营养持续半个月后，当肠道功能逐渐恢复，出现肠蠕动、肠呜音且排便后，才转为肠内营养。输注肠内营养遵循“浓度由低到高，速度由慢到快，容量由少到多”原则逐步过渡，应加强活动，促进肠蠕动，利于营养液的吸收和能量转换及贮存，密切观察患者有无反流、呕吐、腹胀、腹泻等症状[31]。一旦出现腹胀、腹泻等并发症要仔细，不能轻易放弃肠内营养。

4 小结

重症胰腺炎的临床病情与腹内压的变化密切相关，原因在于重症胰腺炎的许多病理生理变化能直接或间接导致腹腔内压增高，而腹内压高特别是腹腔间隙综合征对重症胰腺炎许多胰外临床表现都有重要作用。因此，要密切观察患者腹内压力测定，注意腹腔间隙综合征的发生。综上所述，SAP合并IAH的护理是医务工作者面临的新挑战，其诊断、治疗、预防、护理等还有待进一步研究。严密的病情观察、IAP监测，腹腔穿刺引流的护理、促进肠功能的恢复、预防下肢深静脉血栓和肺栓塞、营养支持的护理等，尽可能地降低ACS的发生率和死亡率。

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刘亚萍(1986-)，女，江苏徐州，本科，主任护师，研究方向：消化内科疾病护理

叶向红，E-mail：icuyz@126.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.012

2015-02-28)