孙艳艳 潘瑞丽

(中国医学科学院北京协和医院，北京 100730)

·个案护理·

一例坏疽性脓皮病合并肺部空洞患者的护理

孙艳艳 潘瑞丽

(中国医学科学院北京协和医院，北京 100730)

坏疽性脓皮病； 肺空洞； 咯血； 护理

Gangrenous pyoderma; Lung cavity; Hemoptysis; Nursing

坏疽性脓皮病(Pyoderma gangrenosum，PG)由Brunsting、Goeekerman和OLeary于1930年首先报道。它是一种皮肤复发性坏死性溃疡且伴有局部疼痛的皮肤病，本病少见，常见于30～50岁，且女性多于男性[1]。坏疽性脓皮病可为特发性，但约有50%坏疽性脓皮病患者同时患有其他系统性疾病，主要包括炎性肠病、关节炎和血液系统恶性肿瘤等[2]。我院于2014年11月收治一例坏疽性脓皮病同时合并肺部空洞的患者，经过的30 d的精心治疗及护理，获得满意疗效，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，46岁，2005年4月全身多处皮肤自发或者外伤后形成脓疱、破溃，伴有疼痛、无发热，可自愈或者经过抗感染治疗、创面清创、换药植皮等治疗后治愈，未予重视。2010年6月患者劳累后出现发热，最高体温38 ℃，伴有胸部牵拉样隐痛，于当地医院就诊，影像学提示双肺空洞，考虑为肺结核，予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗1年，肺部空洞吸收较好遵嘱停药。2014年2月患者无明显诱因,出现咳嗽、少痰、胸痛且痰中带血，肺部影像学提示肺部空洞进行性加重。为明确诊断性肺穿刺检查，病理示：炎性细胞浸润，支气管上皮增生。术后第3天穿刺部位出现红肿，面积约2 cm×2 cm，红肿面积增大，穿刺部位周围出现水疱，且破溃形成溃疡，中央有脓液渗出。破溃面积逐渐增大，先后予以患侧胸壁脓肿切开引流术、创面清创术，术后予以抗炎、止血处理后好转,现为进一步治疗收住我科。入院查体：右侧胸壁位于乳头上方可见长方形创面，大小约8 cm×10 cm，深及皮下，可见红色肉芽组织形成，无明显渗液、渗血，创口边缘皮肤无红肿，皮温正常。右上臂近腋窝处可见鲜红色瘢痕形成，大小约1 cm×6cm，略突出于皮面；右侧大腿根部屈侧面可见陈旧瘢痕约6 cm×6 cm。血常规：WBC 7.08×109/L，PLT 222×109/L，HGB 140 g/L，嗜酸性粒细胞百分比9.6%～11.0%，嗜酸性粒细胞0.62×109～0.78×109/L，hsCRP 10.38 mg/L，ESR 22 mm/h。肺部HRCT：右肺上叶空洞性病变，病理：前胸壁(皮肤科取创面组织)：坏疽性脓皮病。患者入院后经多科会诊及科内查房诊断为肺部空洞，坏疽性脓皮病。给予口服糖皮质激素治疗(泼尼松60 mg)，协达利及罗盖全，洁维乐口服，右胸壁创面规律换药，经过30 d的激素治疗及规律换药后，患者未再咯血痰，无发热，体温正常。右胸壁创口无渗血、渗液，面积减至3 cm×5 cm,新生肉芽组织生长好，逐渐愈合；心肺腹部查体无明显异常，陈旧性皮损同前。CT示空洞较前吸收，好转出院。

2 护理

2.1 基础护理 保持病室空气清新，定时开窗通风，并做好保暖措施。限制家属探视及陪伴，监测患者生命体征变化，观察患者咳痰的性质、颜色、量，警惕感染发生，若出现异常及时通知医生予相应处理。

2.2 咳血护理 入院时患者主诉近9个月来间断出现痰中带血，评估患者目前咳嗽、咳血的量(每日3～5口，量约10 mL)，予患者床旁备负压吸引装置，教会患者识别咳血先兆，如出现咳嗽频繁、喉咽部痒感、气急、胸闷、口有腥味或痰中带血丝等，应指导患者咳血时的注意事项：发生咳血时尽量保持头偏向一侧，将血一口一口吐于污物袋中，咳血后用温盐水漱口，保持口腔清洁。告知患者正确的咳血方式是避免发生窒息的重要措施[3]。患者住院期间每日监测其生命体征变化，观察患者咳痰的性质、颜色、量，做好护理记录，警惕感染及大咯血的发生。饮食以少量温凉流质或半流质食物为宜，避免刺激性食物诱发或加重咳血，多饮水，多吃水果，多吃含纤维素的食物以保持大便通畅，预防便秘。患者住院期间痰中血丝大部分颜色暗红，咳血量逐渐减少，无新鲜出血。

2.3 伤口护理 患者入院时右前胸可见一处伤口，面积约为8 cm×10 cm，深及皮下，可见红色肉芽组织形成，无明显渗液、渗血，创口边缘皮肤无红肿，皮温正常，需每日为其进行伤口换药。虽然不同伤口换药的具体方法有所不同，但都有共同的治疗原则，即清洁创面、抗菌消炎、去腐生肌[4]。每次伤口处理前详细评估伤口情况，包括伤口的大小、渗液性质及渗液量，伤口基底组织颜色，边缘皮肤情况等，依据患者伤口情况调整换药方案。根据皮肤科会诊意见，多次留取患者胸部创面组织，病理示：纤维组织及肌组织中多量急慢性炎细胞浸润，提示该并非感染性伤口。因此，换药时选用无菌生理盐水按照“由内向外”的顺序环形冲洗皮肤创面，将创面分泌物清除干净，以无菌纱球代替棉球轻轻擦拭伤口，避免棉纤维残留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合；伤口边缘皮肤使用0．5%的碘伏消毒，范围半径为5～6 cm，以确保破溃处伤口的无菌性；完成清洁消毒后，于伤口创面外喷贝复济(外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子)，促进创面修复的多种细胞生殖和分化如上皮细胞成纤维细胞、血管内皮细胞等，并可改局部血液循环，加快上皮细胞的爬行，覆盖创面，因而使创面加快愈合；待干后外敷无菌溃疡油纱，最外层以无菌纱布覆盖。每日换药1次，视分泌物的多少可适当增加换药次数。在换药过程中动作尽量轻柔，避免损伤新生组织，减轻换药带来的伤口疼痛。经过30 d的精心清创换药，患者伤口新生肉芽组织生长良好，逐渐愈合。

2.4 用药护理 目前环疽性脓皮病主要采用糖皮质激素，它是最常用且有效的治疗药物。早期系统、足量的治疗可阻止皮损的进展、快速控制炎症和减少新皮损产生[5]。所以用药前向患者讲解激素的作用及副作用，治疗期间应密切观察皮肤溃疡有无好转或加重；注意观察生命体征的变化；消化系统症状，如便潜血阳性等。神经系统症状，如入睡困难等。定期抽血检测电解质、肝肾功能，发现异常及时报告医生处理，遵医嘱予患者监测血糖。反复强调患者服用激素期间不可自行停药或自行减量，避免漏服。

2.5 饮食护理 病人由于病程长，溃疡面深、大，传统错误的概念使病人长时间限制鱼、肉类食物，导致病人机体营养不足，抵抗力下降，因此，我们给患者制订了营养计划，嘱患者应食用高蛋白、高热量、高维生素的食物，这些食物含有利于伤口愈合的微晕元素及B族维生素，此外，还需多摄入各种水果蔬菜，特别是含有微量维生素C的水果，维生素C能促进胶原蛋白合成，促进伤口愈合。

2.6 出院指导及随访 伤口是坏疽性脓皮病病情的一个窗口，如果伤口处理无效，需要指导去皮肤科治疗原发病[6]。由于疗程长，患者及其家属的依从性是取得良好效果的重要因素，出院后按医瞩继续服用泼尼松，遵医嘱逐渐减量，减量过程中观察患者体温变化、伤口愈合情况以及肺部体征，同时注意药物副作用的观察，发现异常及时就诊。

3 小结

坏疽性脓皮病系统损害少见，本病例出现肺部损害，临床罕见。目前最重要的治疗方法是糖皮质激素治疗及伤口处理，本例中我们根据患者皮肤活检的结果(无菌性炎症)专门为患者制订了一套行之有效的皮肤换药方案，以生理盐水代替碘伏冲洗伤口，以纱球代替棉球擦拭边缘，伤口创面喷涂贝复济促进新生组织生长，用药时加强了应用激素的宣教指导，确保其规律服药，取得了非常好的效果，同时开展延续护理，在患者出院后一直进行追踪随访，最大程度巩固了治疗效果。

[1] 赵辨．中国临床皮肤病[M]．南京：江苏科学技术出版社，2010：892-894．

[2] 陈传杰，陆春.坏疽性脓皮病治疗现状与进展[J].中国皮肤性病学杂志，2010,24(2)：175-177.

[3] 王瑶．咳血的护理与抢救[J]．航空航天医学杂志，2011，22(10)：1261．

[4] Brooklyn TN，Williames AM，Dunnill MG，et a1．T-cell receptor repertoire in pyoderma gangrenosum：evidence for clonal expansions and trafficking[J]．Br J Dermato],2007，157(5)：960-966．

[5] 吕晓红，王芯蕊.坏疽性脓皮病患者的护理[J].中国伤残医学，2013,21(3)：160-161.

[6] 蒋琪霞，胡素琴，彭青，等.坏疽性脓皮病患者溃疡伤口的整体干预[J].中华护理杂志,2009,44(9):823-825.

孙艳艳(1988-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

潘瑞丽，E-mail：dabaidexiapu0236@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.034

2015-08-18)