李 权 张学新 刘艳军

(河北省秦皇岛市中医医院心血管科，河北 秦皇岛 066000)

范振域“通法治疗胸痹”辨证思想探析

李 权 张学新 刘艳军

(河北省秦皇岛市中医医院心血管科，河北 秦皇岛 066000)

古代中医认为胸痹的病机是上焦阳虚，阴寒之邪乘虚而居阳位，导致胸中闭塞，气机不畅，阳气不通，故多以温通胸阳的方法治疗胸痹。名老中医范振域认为，人体气机的出入升降是人体生命活动主要的功能，胸痹发病的重要病理是气机失调，故“通”法治疗胸痹是以调畅气机为首要的治疗方法。调畅人体气机的升降出入，将人体作为一个有机的整体，通过宣通肺气，通降胃气，疏肝理脾，温通心肾，通降脏气，调畅全身气机，使脏腑功能调和，气血津液运化正常，则胸痹诸症皆除。

胸痹；中医药疗法；名医经验；范振域

1 胸痹病机

胸痹病名最早出现在《内经》，《灵枢·本脏》 指出“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。在2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》中，明确指出胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主的一种心系疾病[1]。“本病相当于西医的冠心病心绞痛”“主要病机心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂”[2]。胸痹本虚为心之气虚、阳虚，标实则为痰、湿、瘀郁结。范老师则认为，然其无论心气心阳亏虚，还是痰、湿、瘀之郁结，均非一日之功，乃是患者基本体质，是胸痹心痛发生之根本条件，而在临床上，这些基本条件往往只有与诱因结合而发胸痹心痛，即 “不通则痛”，多以“气机失调”为首要病机。而汉代张仲景在《金匮要略》中列“胸痹心痛短气病脉证治第九”专篇论述，指出胸痹主要病机为“阳微阴弦”，“阳微”指上焦阳气不足，胸阳不振之象，“阴弦”指阴寒内盛之征，说明胸痹系上焦阳虚，阴寒之邪乘虚而居阳位，导致胸中闭塞，气机不畅，阳气不通，由此可见胸痹发病的重要病理是气机失调。

2 胸痹治法

《中医内科学》认为胸痹多发于老年，基本病机为本虚标实，临床表现有急缓轻重之分，辨证分型治疗以发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，补其不足，泻其有余。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中，治疗胸痹以辛温通阳、温补阳气为治疗大法，代表方为栝楼薤白白酒汤等9方，9方中栝楼薤白白酒汤主证为胸阳不振，痰饮内阻，治宜温振胸阳，以通为顺，以白酒通之；栝楼薤白半夏汤主证为痰饮内盛，以半夏通之；枳实薤白桂枝汤治疗实痞，主证为阴寒痰浊中阻，治宜温阳化饮，行气消痞，以桂枝、厚朴通之；人参汤治疗虚痞，治宜温中补虚；茯苓杏仁甘草汤主证为饮停于肺，治宜化饮通肺，以杏仁通调肺气；橘枳姜汤主证气机郁滞，胃失和降，治宜行气降逆，以陈皮理气和胃，枳实行气除满；薏苡附子散主证饮阻胸阳，治宜散寒除湿，通阳止痛，以薏苡仁除湿宣痹，附子通阳止痛；桂枝生姜枳实汤主证中焦阳虚，寒饮上逆，治宜温阳化饮，下气降逆，以桂枝、生姜散寒，通阳，化饮；乌头赤石脂丸主证阳衰阴盛、阴寒痼结，治宜峻逐阴寒，通阳止痛，以乌头、附子、花椒等温通胸阳。以上9方主要是以温通胸阳为主要方法治疗胸痹，但不足以概括临床全部。范老师临证治疗则以“通”为大法，贯穿于胸痹治疗的每个阶段，每个证型，主要治疗方法为宣通肺气，通降胃气，疏肝理脾，温通心肾，通降脏气。

3 “通“法治疗胸痹的理论依据

范老师认为，应用“通”法治疗胸痹是以调畅气机为首要治法。人体气机的出入升降是人体生命活动主要的功能。其主要影响体内与体外气机，还影响五脏与五脏之间、五脏与六腑之间、五脏与气血津液之间、五脏与四肢之间及心理与生理之间的运化状态。《素问·六微旨大论》曰“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。由此可见，人体气机的出入升降对人体生命活动有着非常重要的作用。如果出现气机失调、气机逆乱，则可致五脏六腑、表里内外、五官九窍、气血津液等多方面病变。可以说气机的正常与否直接影响着人体的健康与寿命。

人体的气机出入升降是一个有机整体，其中某一脏器功能或其他某一功能发生紊乱均引起气机出入升降的整体性紊乱。心病之胸痹，其发病过程为寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚，导致胸阳不振、脏气亏虚，阴寒、痰浊、瘀血等病理产物阻遏胸阳，以致气机不畅，络脉失和发为胸痹。可见气机是推动血液循环的原动力，气机通畅，血脉得行，心病可治[3]。

4 辨证施治

范老师应用“通”法治疗胸痹，其选方用药注重调摄气机的升降出入，促进脏腑之间功能协调，辨证用药特点主要体现在以下几个方面。

4.1 宣通肺气，通降胃气 范老师认为宣通肺气、通降胃气主要是助宗气贯心脉以行气血。《医学衷中参西录·治大气下陷方》指出，胸中所积之气名曰“大气”,为生命之宗主,故又称之为宗气。宗气是肺吸入的清气与水谷精气相合而成，具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的功能，宗气虚不足以行气血，则血脉瘀滞，气虚不通，以致胸痹。而宗气的形成有赖于肺阳的温煦，激发其独特的宣降功能，协助脾的升清，胃的降浊[4]。故范老师多以紫菀、紫苏梗、桂枝宣肺气，以黄芪、人参、桔梗扶掖(扶助的意思)肺阳，以枳壳、香橼、佛手通降胃气，如此则肺胃功能调匀，宗气充裕，气血通达，胸痹自愈。

4.2 疏肝醒脾，调气补脾 肝为风木之脏，喜调达，主疏泄，脾为气血生化之源，主运化。肝失疏泄则脾失健运，中焦升降失常，气机郁滞，水湿内蕴，胸中气机不畅，痰湿壅积，输转不利，形成血瘀、气滞、湿蕴之候。《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”若情志不遂，肝气郁结，心之气血受阻，心络不和，即可发为胸痹[5]。范老师指出，“木郁达之”为疏肝的大法，临证多以黄连、吴茱萸苦辛以泄木，柴胡、川楝子、枳实、陈皮、檀香疏肝气，降胃气，藿香、苍术、砂仁、川芎、茯苓、焦山楂、紫苏梗醒脾化湿。此外，脾主升清，脾气健运，升运向上，有力地支持脏腑整体气机升降，使之成为一身气机升降出入之枢纽[6]。脾气充足，则周身升降皆顺；脾气亏虚，则清气不升，浊阴不降，上下左右皆不通矣。故范老师临证多用升麻、黄芪、党参、桔梗、白术升发脾胃阳气，运转一身之气机，已达升降并举，升脾气，疏肝气，降胃气。

4.3 温通心肾 《太平圣惠方·卷第四十三·治卒心痛方》曰“夫胸痹、心痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气，积聚在内，上攻胸中，而乘于心，正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不和，邪正相击，故令心痛彻背也”，指出阳气不足是本证根本，气为血帅，气不足则血运无力、水停脉外，致瘀阻脉络，聚湿成痰，痰瘀互阻为胸痹[7]。《金匮要略》着重论述了温通心阳治疗胸痹的重要性。范老师认为，肾阳为全身阳气的根本，心阳有赖于肾阳的温煦，心主血脉，心阳亏虚，则血行不畅，瘀滞脉内，水湿的运行有赖于肾阳的气化，得温则行，得寒则凝。故温通心肾，有助于心血的运行、水液的气化。用药以制附子、桂枝、干姜、人参等辛温药物，以温通阳气，阳气得通，血脉得以畅通，水液得以气化。心肾阳虚，失去温煦、推动作用，则气机运行不畅，出现气机郁滞，故在温阳基础上适当配伍砂仁、檀香等理气之品，使在温补阳气时又能行气。

4.4 通降腑气 六腑之气以通为用，“五脏者藏精气而不泻，六腑者传化物而不藏”，五脏藏而不泻，六腑泻而不藏。六腑之所以传化物而不藏，就是因为六腑之气以通为用，以通为常。只有六腑之气保持畅通，才能使饮食水谷得以传化，化生气血，气血津液上下输通，浊阴得降。

腑气不通，气机不畅，浊阴上逆，胸中气机不降，可导致胸痹及二便不通之证。《外科正宗·卷之四》也指出：“如从高坠堕而未经损破皮肉者，必有瘀血流注脏腑，人必昏沉不醒，二便必难，当大承汤通利二便，其人自苏；不醒者独参汤救之。”腑气不通，大便秘结难下，小便癃闭，体内糟粕、湿浊毒素等邪去无路，浊气不降，清气不升，气血运行阻碍将造成恶性循环，损害脏器，对预后影响不良[8]。六腑之气病证其治法强调“六腑以通为补”。所谓“通法”乃指行气攻下之法，其本属泻法，不属补法，但其对六腑来说就相当于补法。行气、利水、攻下之法，对六腑之气维持畅通传化，是有“补益”作用的。

由此可见，通降腑气，无论在生理还是病理上，以及治则上，都有重要意义。六腑之气以通为补，以通为常，以通为用，不通则痛。故范老师治疗胸痹时多加用通腑泻下之品，如生大黄、芦荟等。其中生大黄剂量不宜过大，一般不超过6 g，且与诸药同煎，诸药调动脾胃运化，取大黄向下之势，以达通腑泄浊之功，使腑气得通，浊气得降，方使胸中气机畅达，胸痹亦消[9]。

5 典型病例

例1 张某，女，60岁。2009-04-15初诊。心悸4个月余，伴头晕、头沉，活动后心悸、头晕加重，胸闷，气短，善太息，偶见耳鸣，倦怠，晨起干咳，无痰，咽痒，舌质红，苔薄白，脉弦。血压为20.00/10.00 kPa(150/75 mmHg)，心电图示缺血性ST-T改变。既往有胃及十二指肠溃疡、冠心病病史多年。范老师辨证为气阴两虚，气机郁滞。治以补气养阴为主，并疏肝理气、健脾益气。拟方：太子参15 g，甘草10 g，麦门冬10 g，五味子6 g，柴胡10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，半夏10 g，卷柏15 g，枳实10 g，五灵脂10 g，赤芍药10g，葛根15 g，桑白皮15 g，紫菀20 g。日1剂，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2009-04-22二诊，服用5剂后，心悸、气短大减，头晕以上午为重，午后好转，胸闷，咳嗽，痰少，咽痒，舌质红，苔薄滑，脉弦。血压19.33/10.00 kPa(145/75 mmHg),守上方去葛根、桑白皮，加山药15 g，易太子参30 g。2009-05-10三诊，服用上方5剂后诸症明显好转，但节日期间劳累后诸症有所加重。证见：气短、胸闷、心悸又现，咽干，干咳，无痰，舌质淡红，苔薄白润，脉弦缓。血压21.33 kPa(160/75 mmHg)。用2009-04-15方去茯苓、陈皮，加厚朴花20 g、茯神30 g，易太子参20 g、麦门冬15 g、甘草6 g。服用本方5剂后，于2009-05-20复查，诸症好转，后继续口服5剂以巩固疗效。

按：本例已明确诊断为冠心病，范老师临证不拘泥冠心病一般之血瘀气滞胸中的病机，而是注重中医的随症辨证。范老师认为，本例病位在心、肺、肝，辨证为气虚兼气郁。气虚为发病基础病机，气郁虽为气虚运行无力所致，但临床诸症之中以气郁所致之症为主，且为重，治疗时应补气同时理其气机，则可获速效。故从肺、肝二脏入手，方中以太子参、甘草、麦门冬、五味子补气阴；二陈汤疏肝理气，健脾益气；再加葛根生津柔肝通络，桑白皮、紫菀宣肺止咳，枳实助柴胡疏肝行气，卷柏活血通脉。患者复诊时诸症好转，药证相符即获良效。其头晕上午加重，范老师认为此症为气虚清阳不升所致，胸闷、咳嗽、痰少、咽痒仍在，乃肺之气阴不足之症，故去葛根、桑白皮，加山药，重用太子参以补气，疗效显著。

例2 高某，女，62岁。2010-09-30初诊。4个月前患者因急性心肌梗死在某医院住院治疗，出院时诊断有室壁瘤形成。刻诊：阵发性胸闷，心悸，气短，与活动有关，身倦乏力，嗜睡，纳可，食后腹胀，反胃，口黏而干不欲饮，咽中有痰，尿频，大便调，舌质略偏黯，舌体瘦，舌下脉络粗胀，苔薄白，脉弦滑。查体：血压17.33 kPa(130/90 mmHg)，心率80次/min，心电图示：陈旧性广泛前壁心肌梗死。范老师辨证属脾失健运，痰浊痹阻。治宜健脾祛浊，振奋胸阳。拟方：升麻6 g，苍术12 g，荷叶15 g，葛根30 g，丹参30 g，桑寄生30 g，半夏15 g，五灵脂12 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，黄连6 g，薤白10 g，合欢皮30 g，首乌藤40 g。日1剂，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2010-10-06二诊，服用本方5剂后胸闷、气短缓解，仍纳呆，恶心，胃脘灼热、嘈杂，大便调，寐安，舌质黯红，舌体瘦，苔薄白，脉弦。范老师守前方去枳壳、薤白、合欢皮，加青皮10 g、莪术10 g、焦山楂15 g。继续服用本方6剂后诸症明显减轻。

按：本例诊断为冠心病，陈旧性心肌梗死，主要表现为脾虚、痰湿中阻、胸阳不振一系列症候，病机定位在脾、胃，治以健脾祛湿、祛痰浊为主，方中范老师应用苍术、半夏、薤白健脾化湿，祛痰浊。患者心肌梗死后心之气血阴阳不足，胸中阳气不展为其主要病机贯穿于患者疾病发生发展变化的整个过程。本例舌体瘦，舌下脉络瘀滞状，均为胸中阳气不能伸展，不能“贯心脉”之外候。故在方中范老师应用五灵脂、丹参、合欢皮活血通脉，升麻、荷叶、葛根通其痹阻之胸中阳气，前胡、桔梗、枳壳调理气机，尤其前胡、桔梗偏入上焦，助胸阳振奋以通血脉。首乌藤安心神，桑寄生补肝肾以固本。本例虽有气虚之候，但范老师以通胸阳为第一治则，祛浊并理气升清，诸症得以尽快缓解，再配以补气血阴阳之品调之。复诊时胸闷、气短缓解，但仍有脾胃失和之外候。脾升胃降为人体气机之枢纽，故加青皮、莪术理气健脾，消痰散结，易枳壳、薤白、合欢皮，并同时加焦山楂以和胃。

小 结 胸痹是威胁中老年人生命健康的中医心系病证之一，气机失调为其首要病机，胸痹的治疗应以调畅气机升降为主。范老师应用“通”法治疗胸痹，提出要有整体观，不拘泥于《金匮要略》温通胸阳法，指出“通”法主要是调畅人体气机的升降出入，将人体作为一个有机的整体，通过宣通肺气，通降胃气，疏肝理脾，温通心肾，通降脏气，或一法独施，或几法同用，而不仅仅拘泥于补气、活血，治法虽然不同，但均以调畅全身气机为总则，注重升中有降，降中有升，升降相宜，最终使阴平阳秘，脏腑安和。

[1] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：39.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：142.

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[7] 王红玉.附子理中汤和丹参饮治疗心肾阳虚型胸痹的临床观察[C]//第三届世界中医药心血管病学术研讨会论文全文集，2008：44-45.

[8] 李展.颅脑损伤中医辨证思维初探[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(7)：10-12.

[9] 刘更，张学新，刘艳军.范振域运用“通法”治疗胸痹经验[J].河北中医，2012，34(10):1447-1448.

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.002

李权(1981—)，男，主治中医师，硕士。从事心血管疾病的防治工作。

范振域(1938—)，男，主任中医师，河北省秦皇岛市中医医院原院长，1996年国家卫生部评选的第二批国家级名老中医，2011年被国家中医药管理局确定为首批全国名老中医传承工作室专家。范老师临证50余年，理论结合实践，注重中西医结合，不断总结创新，形成了独特的临床辨证思路。范老师尤其善于胸痹的诊疗，在脏腑辨证同时，更注重三焦辨证对临证的指导，结合现代医学对冠心病心绞痛的发病规律的认识，形成了以“通法”治疗胸痹的辨证思路，介绍如下。

R256.220.5

A

1002-2619(2016)12-1768-04

2016-03-01)