血府逐瘀汤临证验案4则※

2016-03-10刘延青张玲玲秦冬颖

河北中医 2016年12期

关键词：桃仁血府逐瘀汤川芎

刘延青张玲玲秦冬颖

(北京交通大学校医院中医科，北京 100044)

血府逐瘀汤临证验案4则※

刘延青张玲玲1秦冬颖2

(北京交通大学校医院中医科，北京 100044)

血府逐瘀汤具有疏肝理气、活血化瘀、调理气机的功效，现代临床将其广泛应用于心血管系统、神经精神系统疾病等。本文介绍运用本方治疗银屑病、痹证、失眠、老年尿频4则医案，取得良好疗效，体现了异病同治、谨守病机的中医诊疗特色。

血府逐瘀汤；银屑病；痹证；入睡和睡眠障碍；尿频

血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，王清任是气血理论的倡导者和提出者。血府逐瘀汤系桃红四物汤合四逆散加桔梗、川牛膝而成，具有气血兼调的组方特点，寓行气于活血之中，行气活血而相得益彰；寓养血于活血之中，活血而无耗血之虑。主治条目繁多，从瞀闷、急躁到不眠、夜不安等，主要汇集于“胸中血府血瘀之证”而设[1]。我们临床运用此方治疗多种疾病，收效满意。现举验案4则如下。

1 银屑病

张某，女，34岁。2016-02-29初诊。头皮、四肢伸侧红色斑丘疹，红斑上覆盖多层银白色鳞屑2年，加重伴早醒，月经量少，色黯，舌黯红，苔薄白，脉沉细。诊断为银屑病。证属血瘀血虚，脾虚湿热。治宜养血活血，疏肝健脾，清热利湿。处方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，红花10 g，当归15 g，生地黄15 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，土茯苓30 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，连翘15 g，川牛膝15 g，枳壳15 g，桔梗6 g，白鲜皮20 g，金银花20 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服用，共7剂。7剂后患者皮损变薄、色变浅，上方加蛇莓15 g、紫草12 g以增清热凉血、消肿解毒之效。继服7剂，头皮及四肢皮疹消失，余症亦明显缓解。效不更方，继服7剂以巩固疗效。

按：中医认为银屑病多由素体蕴热、复感风、湿、寒邪，先侵袭肺胃而后蕴于肌肤，致使肌肤气血运行失畅，营卫失调，瘀久化燥伤阴，皮肤失其濡养；或复因七情内伤，气血壅滞，久郁成瘀，肌肤失养所致。患者头皮、四肢伸侧红色斑丘疹是素体蕴热，热壅血络，发于皮肤则成；红斑上覆盖多层银白色鳞屑，此为顽湿聚结，阻滞气机，精微气血不能濡养肌肤的表现；患者早醒，乃阴血虚，阳气不易潜藏于阴所致；月经量少，色黯，舌黯红，苔薄白，脉沉细均为血虚血瘀之征。银屑病虽为皮肤病，有诸内必形诸外，因此在治疗上必须从整体出发，详辨患者全身气血、寒热、虚实的变化，综合调理患者体质，使其恢复阴阳平衡。肝主疏泄，调畅气机，主藏血，因此肝与人体气血运行关系密切。方中柴胡、桔梗、枳壳相伍，一升一降，调畅气机；桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍药、白芍药、川芎、牛膝养血，活血，凉血，化瘀生新，改善皮肤血液循环；重用土茯苓与白鲜皮相伍，善治疮毒；白花蛇舌草、半枝莲、茯苓清热利湿，健脾渗湿；叶天士讲“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，加牡丹皮、蛇莓、紫草以清热解毒，凉血消肿；金银花、连翘清热解毒，且具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，托毒外出[2]，因势利导，使病从表而解。

2 痹证

王某，女，67岁。2016-05-24就诊。颈项、肩胛、肘部、胁肋反复窜痛3个月，伴颈肩部恶风、恶寒，舌黯红，苔薄白，舌体胖大有齿痕，脉沉细。诊断为痹证。证属肝郁血瘀，脾虚湿滞。治宜疏肝活血，健脾祛湿。方选血府逐瘀汤加减。处方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，红花10 g，生地黄20 g，当归12 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，枳实15 g，川牛膝15 g，生白术20 g，茯苓20 g，片姜黄10 g，桂枝10 g，葛根30 g，鸡血藤30 g，生黄芪30 g，细辛4 g，桔梗8 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7剂。7剂后诸症明显缓解，上方加羌活10 g，继服7剂后诸症消失。按：痹证的病机主要为外邪痹阻肢体、经络、气血运行不畅。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”明·龚廷贤《寿世保元》中：“人生之初，具此阴阳，则亦具此气血；所以得全生命者，气与血也；血气者，乃人身之根本。”《诸病源候论》：“血气不和，百病乃变化而生。”若瘀血阻滞脉络，则不通则痛；瘀血不除，新血不生，荣养失职，引起不荣则痛。如果颈项、肩胛、肘部、胁肋反复窜痛，多认为是风痹(行痹)，治疗多以散风邪为主，酌情扶正、活血，佐以除寒祛湿之剂。但此患者颈项、肩胛、肘部、胁肋反复窜痛，是情绪抑郁为诱因，肝气郁结，气滞血瘀，血脉不畅，筋骨肌肉失濡养、温通，则出现颈项、肩胛、肘部、胁肋反复窜痛，且伴颈肩部恶风、恶寒。故选用血府逐瘀汤加减治疗，柴胡与川芎，桔梗与枳实，两组药对一升一降，加强舒畅气机之功；气帅血行，用黄芪益气，以助血行，使气机流动而周行全身；赤芍药、牛膝、桃仁、红花活血化瘀；当归、白芍药、生地黄养血活血；加白术、茯苓以健脾利湿，湿化利于气机通畅；葛根散表邪以解肌；血为气之母，活血利于行气，加佐药桂枝、细辛、鸡血藤、片姜黄通阳化气，温通经脉，助气畅血行，瘀化病除[3]。

3 失眠

郭某，女，70岁。2016-04-01就诊。入睡难且易醒反复发作2年，加重伴头晕、口干心烦、胃寒、胸闷，舌黯红，苔薄白，脉沉弦滑。诊断为失眠。证属肝郁血瘀，脾虚痰滞夹脾寒肝火。治宜疏肝健脾，养血活血，清肝化痰。方选血府逐瘀汤加减。处方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，红花10 g，生地黄20 g，当归12 g，赤芍药15 g，生白术20 g，枳实15 g，黄连10 g，干姜3 g，肉桂3 g，瓜蒌皮15 g，生牡蛎15 g，炒酸枣仁20 g，茯神20 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7剂后患者已停服艾司唑仑，入睡较前容易，余症亦减轻，上方去瓜蒌皮加半夏曲10 g、夏枯草15 g以化燥湿化痰、降肝火，继服7剂后患者安然入睡，余症亦缓解。原方继服5剂以巩固疗效。

按：失眠是各种原因引起阴阳、气血、脏腑功能失调，扰动心神，神明被扰，神不安舍，故而出现失眠[4]。肝藏血，血舍魂，与睡眠的关系尤为密切。在临床中失眠的女性明显多于男性，这与女性有经、孕、产、乳的生理特点有关，经、孕、产、乳不离血，故女子常血不足；加之女子心细敏感，情绪易有较大波动，所以肝气易抑郁欠舒畅，致气滞血瘀，血虚血瘀，则魂不守舍，神魂不安，发为失眠[5]。此患者长期肝气不舒，气郁日久，血行不畅，致气滞血瘀；且“年过四十阴气自半”，加之瘀血不去则新血不生，血虚加重，血不养心，魂无所归，故入睡难且易醒。肝阴血暗耗，风阳升动，上扰清窍，扰乱心神，发为头晕、心烦。肝木克土，脾胃土虚寒，故胃寒。土虚不运化水湿，痰湿壅滞，随气窒塞上焦，致胸闷。所以对女性失眠重在调气血。为此，选用血府逐瘀汤加减治疗。应用柴胡主升疏肝行气，枳实主降化痰降气散结，两药配伍以调畅气机；当归、生地黄养血；桃仁、红花、赤芍药活血化瘀；配川芎辛温芳香，性善走散，行气活血，散肝疏肝，与酸枣仁相伍，一辛散，一酸收，达到养肝疏肝、养心安神之效；木郁克土，加白术、茯神以健脾化湿，安神益志；气郁日久化火，加黄连与肉桂以清心火，引火下行，交通心肾；气滞易致水湿不化而痰壅，加瓜蒌皮以宽胸利气化痰；生牡蛎滋阴潜阳，防止相火妄动，镇静宁神；干姜温中焦；夏枯草清肝火。从而气血调畅，五脏安和，则安然入睡[6]。

4 老年尿频

党某，女，83岁。2015-11-25初诊。尿频6个月，甚至1 h 1次，总有余沥不尽感，纳少，足心热，后背凉，足后跟及左足大趾疼痛，舌黯红，苔黄腻，脉沉弦细。曾在北京各三甲医院就诊，排除泌尿系统器质性病变。辨证：气滞血瘀夹湿热下注。方选血府逐瘀汤加减。处方：柴胡6 g，枳壳15 g，桃仁15 g，红花12 g，当归12 g，生地黄12 g，桔梗8 g，川芎8 g，赤芍药9 g，川牛膝12 g，生甘草6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，郁金15 g，滑石15 g，茯苓15 g，熟大黄8 g，桂枝5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7剂后患者上午和晚上小便各2次，下午小便3～4次，仍足跟痛，后背凉，上方去滑石、熟大黄，加桑寄生20 g、益智仁12 g以补肝肾，桂枝改为12 g以增温化水气之效。7剂后小便调，上方加菟丝子15 g以补肝益肾、助阳散寒，继服7剂，配桂附地黄丸早1次6 g(以补肾气)后以上诸症消失。

按：肾主水，与膀胱相通，肾的蒸腾气化作用直接关系到膀胱的贮尿和排尿，肾的气化正常，则膀胱开阖有度，尿液藏泄有序。清·谢映庐《谢映庐医案·癃闭门》曰：“小便之通与不通，全在气之化与不化。”进入老年后脏腑功能渐衰，肺、脾、肾功能不足，气化无力，运水行血功能减退，血滞为瘀，水滞为湿，湿瘀阻结，膀胱出口梗阻，水道狭窄，从而引起排尿异常[7]。患者年事已高，且平素性情急躁易怒，肝气郁滞亦致血瘀，同时导致肾气血郁滞(因肾经与肝经相连)，加之湿郁日久化热，湿热下注下焦，影响肾气、膀胱之气的气化，气化失约，故尿频；脾胃虚，受纳、运化减退，故纳少；肾经与督脉通过经络相联络，故肾气温煦失司，则后背凉；湿热郁滞肾经，故足心热；足后跟及左足大趾疼痛则是肾虚、肝郁所致。故选血府逐瘀汤以调畅气机，活血化瘀，气畅血活，肾气的气化功能渐复；加滑石、郁金、熟大黄以清利湿热、活血化瘀；法半夏、陈皮、茯苓以健脾化湿利湿，理气和胃，以杜绝生湿之源，脾健则升清降浊利于气机调畅；加佐药桂枝，其善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也[8]，且其味甘，又善和脾胃，而且其宣通之力，又能导引三焦下通膀胱以利小便。肾为先天之本，脏腑阴阳之本，急则治其标，缓则治其本，故诸症渐缓解后要加强固肾培元之药。

小结从“开阖枢”看少阴为阴之“枢”、少阳为阳之“枢”，因少阴、少阳为全身气化运动的枢纽，故而治病重视少阳、少阴之枢也不言而喻。少阳主半表半里，能转枢气液，通调水道，若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问·六微旨大论》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，少阴转枢出入失责，则阴阳气不相接。转“枢”不利，气化失常，百病始生。了解了气化“开阖枢”理论后，若从运气“开阖枢”理论阐述方解，别有蕴意。血府逐瘀汤实由四逆散、桃红四物汤合桔梗、川牛膝组成。其配伍中，桃仁、红花、当归、川芎构成活血药的核心药组，柴胡、枳壳构成理气药的核心药组，其中，桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍药、川牛膝祛瘀又养血，瘀血去，新血生，则活血而无耗血之虑；柴胡疏肝行气，枳壳下气宽胸，二药相配，升降同施，气行有助血行[9]。其中四物汤养血活血，主治少阴；四逆散疏肝理气，主治少阳；桔梗、川牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。纵观全方，气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴转枢妙方。诸药合用，既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。合而用之，一气周流从而诸症悉除。血府逐瘀汤具有活血化瘀、行气止痛之功效，为活血化瘀的代表方剂，贵在气血并治，活中寓养，升降得宜，凡血瘀，尤其气滞血瘀所致的全身各部的疾病，不拘泥于心血管系统疾病，都可以灵活加减应用，从而进一步体现了中医学异病同治的特点、辨证论治的原则和中医治疗疾病的整体观。但应注意以下几点：①本方适应证广泛，凡是血瘀所致的疾病，血瘀的表现不必悉具，但具一、二症即可(如：只有舌质黯红也可)；②桃仁、红花、当归、赤芍药、川芎、柴胡、枳壳，在加减时不要随意减去，否则影响活血行气之效；③本方活血行气，久服易耗气致气虚，如需久服，则适当加黄芪等益气之药，气足有助于血行；④要灵活运用该方，结合具体疾病、体质或兼症加减治疗，药量亦有所轻重，从而发挥该方的最佳疗效。

[1] 潘万雄.血府逐瘀汤临床新用[J].中国中医急症，2011，20(3):505.

[2] 杨洪浦.银屑病的治疗近况[J].现代中西医结合杂志，2007，16(3):426-428.

[3] 余斌，王拥军，施杞.气血经络理论在神经根型颈椎病治疗中的应用[J].中医正骨，2010，22(11):65-66.

[4] 章波，卢建新，高荣林.高荣林教授对失眠的中医辨证治疗经验[J].中国临床医生，2012，40(4)：54-59.

[5] 徐凌云.女性失眠特点探讨[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(1)：75.

[6] 张惠敏，张慧丽，田杨.王琦运用血府逐瘀汤治验4则[J].安徽中医学院学报，2012，31(5):37-39.

[7] 孙霞，张钟爱.痰瘀之邪与衰老、老年病的相关性研究[J].吉林中医药，2010，30(2)：129-130.

[8] 江海涛.桂枝调肝作用的分析[J].江苏中医药，2010，42(2)：64-65.

[9] 肖勇.试论血府逐瘀汤中活血药与理气药配伍的核心意义[J].江西中医药，2014，45(4)：12-13.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.023

※ 项目来源： 2016年北京交通大学基本科研业务费(编号：2016JBM081)