健脾补肾法在慢性阻塞性肺疾病中的临床应用※

2016-03-10周奎龙解庆凡王志恒董润之唐志安高雪贞杜亚青张丽晓李向英

河北中医 2016年12期

关键词：熟地黄健脾阻塞性

周奎龙解庆凡王志恒董润之唐志安高雪贞杜亚青张丽晓李向英

(河北省邢台市人民医院中医科，河北邢台 054031)

健脾补肾法在慢性阻塞性肺疾病中的临床应用※

周奎龙解庆凡△王志恒董润之唐志安1高雪贞2杜亚青张丽晓李向英

(河北省邢台市人民医院中医科，河北邢台 054031)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病、疑难病之一，目前尚无药物和治法能够完全阻止本病患者肺功能的进行性恶化，中医药在本病的全程防治上有着不可替代的作用和优势。健脾补肾法从补益先天、后天之本入手，在提高自身免疫、有效改善临床症状及防止病情反复、加重方面有明显优势。

肺疾病，阻塞性；中医疗法；健脾；补肾

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)属中医学喘证、肺胀范畴，病变首先在肺，日久累及脾、肾，并多与痰浊、血瘀、水饮夹杂，每因复感外邪诱使病情反复发作，缠绵难愈[1-2]。近年来，我们应用健脾补肾法从补益先天、后天之本入手治疗COPD，体会如下。

1 健脾法

1.1 化湿健脾法此法用于COPD急性加重期和稳定期之脾虚失运、痰(水)湿内生证[3]，患者此时多以痰湿、水湿为其主要病变，故治疗离不开化湿健脾法。然因脾肺气虚是本病急性加重期的重要病理基础，因此在具体治疗时，不可忽视健脾的根本性作用。脾恶湿，主运化水湿，脾虚失运易形成湿、饮等病理产物，健脾助运化湿使脾无湿则痰自不生也。朱丹溪谓“理脾如烈日当空，痰浊阴凝自散”。寒湿困脾时，多表现为胸闷口黏，脘腹痞胀，头晕身倦，泛恶呕吐，大便溏薄，苔薄腻，脉濡滑，宜燥湿运脾，予胃苓汤加减，药多选苍术10 g、炒白术10 g、厚朴10 g、陈皮6 g、猪苓10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、桂枝10 g等。若寒湿甚，腹痛，水泻频剧，可加藿香10 g、草果6 g、干姜6 g加强温脾燥湿之功；若水肿尿少，可加大腹皮10 g、生姜皮6 g、茯苓皮10 g利水渗湿。COPD患者本身肺脾气虚，易寒湿内生，加之失治误治，更易郁而化热，转化为湿热蕴脾之证，多兼有口干、口苦，但不欲饮，神昏，大便秘结或便溏不爽，小便黄赤短少，舌红苔黄腻，脉濡数，宜健脾清利湿热，可选甘露消毒丹(《温热经纬》)、黄芩滑石汤(《温病条辨》)加减，药多选黄芩10 g、滑石(包煎)12 g、杏仁10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、炒栀子10 g、连翘10 g、灯心草6 g、淡竹叶15 g、射干10 g、竹茹10 g、生薏苡仁20 g、白豆蔻10 g等；若湿盛胃气上逆，呕恶频作，可加藿香10 g、佩兰10 g、法半夏10 g、陈皮6 g、茯苓10 g、玉枢丹(冲服)3 g等芳香化湿，和胃降逆。

1.2 化痰健脾法此法用于COPD慢性迁延期脾虚痰伏之虚实夹杂证，故当以健脾助运与化痰祛邪并举治疗，健脾助运以治本，化痰祛邪以治标。如巢元方所说“脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”。张景岳谓“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。防病于未然，截痰止源当为上策。若表现脾虚夹滞，见咳喘痰多、脘腹作胀、纳少、舌淡苔白腻之证时，常以异功散合杏苏二陈汤化裁健脾助运，调气化痰；若表现脾阴不足、痰阻肺器，见咳喘气短、痰少白黏难出、口干不甚喜饮、神疲乏力、脘痞纳差、形体消瘦、手足心热、大便或溏或干、舌质淡嫩红、苔薄白或薄黄、脉虚濡略数之证时，常择参苓白术散合《备急千金要方》苇茎汤化裁健脾阴，助运化痰；若表现脾阳虚弱、痰饮内生、上渍肺金，见形寒怕冷、颜面淡白无华，或形肥肢肿、咳喘、咳痰稀薄以秋冬为剧、纳少便溏、舌淡润边有齿印、苔白滑、脉细紧之证时，宜选用附子理中汤、实脾饮、真武汤等加减，既可温脾化饮，又取“离照当空，阴霾自去”之意；若兼有寒饮痹阻胸阳，则选用理中汤合枳实薤白桂枝汤；若脾虚肺经有热，见咳喘、咯痰量多、色黏白或黄、舌淡胖、苔黄腻者，可用二术二陈汤加泻白散、清金化痰汤(《统旨方》)、小陷胸汤加竹茹化裁健脾化痰，清肃肺气。对于痰热蕴肺之证，多采用健脾清肺化痰、寒温并用之法，常以党参配黄芩，苍术、白术配桑皮，茯苓配石膏，六君子汤配滚痰丸药对，可供临床选用。

1.3 益气健脾法此法用于COPD迁延期或恢复期之肺脾气虚、痰湿不化证。肺脾气虚是患者病程发展的关键阶段，其中脾气虚是重要的转折点[4-5]。肺为娇脏，不耐邪侵，极易感邪发病。“四季脾旺不受邪”，故保持脾气健旺，可使机体正气强盛，肺气充实，以抵御外邪侵袭。正如《灵枢·营卫生会》所云“中焦亦并胃中……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。临床应用时，还应根据患者体质及脾胃阴阳气血盈亏治之。若表现脾肺气虚，卫外不固，易反复感邪，见畏风自汗、少气懒言、喘促短气、咳声低弱、食少脘痞、舌淡脉细之证时，可用自拟健脾固卫汤(药物组成：党参20 g，炙黄芪30 g，炒白术10 g，紫苏叶10 g，防风10 g，桂枝10 g，白芍药10 g，杏仁10 g，厚朴10 g，生姜10 g，大枣10 g等)；若出现形寒肢冷，可加制附子6 g、肉桂(后下)5 g、干姜9 g、吴茱萸5 g、补骨脂10 g、鹿角霜10 g等温肾壮阳，以“益火之源，以消阴翳”；若表现脾肺气阴两伤，见形瘦怕风、喘咳乏力、口干纳差、舌质淡胖嫩红、苔薄干、脉细之证时，则用自拟健脾养肺汤(药物组成：太子参20 g，麦门冬10 g，炒白术10 g，百合15 g，生薏苡仁20 g，山药20 g，茯苓10 g，莲子10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，五味子6 g等)。对于年事已高，肝肾阴伤者，可加熟地黄、龟版、鳖甲等补益肝肾，益精填髓。

1.4 温阳健脾法此法用于脾阳虚、肾阴亏患者。多见喘促日久、呼多吸少、动则为甚、形瘦神惫、形寒肢冷、腰痠乏力、口干纳少、舌质淡有齿印、苔薄少、脉细数错杂之证，可用张景岳之金水六君煎(药物组成：熟地黄20 g，当归10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，甘草5 g)合刘完素之黑地黄丸(药物组成：熟地黄20 g，干姜6 g，苍术10 g，五味子6 g)加减，也可仿缪仲醇之双补丸法，常用药为制苍术10 g、炮姜6 g、党参12 g、茯苓10 g、熟地黄20 g、山药20 g、五味子6 g、当归10 g等，温脾而不致过燥，滋阴而不碍脾阳。表现脾肾阳虚者，可选用参蛤散合肾气丸加减。有研究发现，补肾或补肾阳药物可以通过改善炎症、免疫和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴(HPA轴)紊乱而获效，从而使相关疾病得到改善[6-7]。临证如法施治，多可获效。

1.5 运脾开胃法此法COPD急性加重期和稳定期均可用之。本病急性加重期，常伴发感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑恐惧等可致神经内分泌紊乱，机体呈严重应激状态，体内物质分解消耗增加；而缺氧易引起胃肠道淤血，长期应用广谱抗生素和茶碱类药物等又易造成胃肠功能障碍，使进食减少，营养物质更为缺乏，故本病急性加重期患者多表现为精神疲乏、脘腹痞胀、食少纳差、面黄肌瘦、畏风怕冷等脾虚胃弱、脾胃不和之证。胃气不足则胃不能纳，脾不能运，消化吸收功能障碍，继而气血化生无源，形体消瘦，脏腑皆衰，正气不足，易感邪而生病，且病后易加重，故胃气盛衰与疾病的发生及变化有着密切关系[8]。而在急性加重期多需应用抗生素、茶碱等治疗，此时适宜健运脾胃、开胃增食法调治，常用香砂六君子汤、枳实消痞丸、枳术丸、保和丸加减；若脾虚胃热，舌苔黄，可用健脾丸、百合汤(百合、乌药)、资生丸化裁，一方面能够运脾开胃，另一方面还能预防抗生素、茶碱等造成的胃肠道不良反应。

2 补肾法

2.1 滋补肾阴法以肾阴虚为主要特点的COPD患者，临床上除了久咳，活动后咳甚，动则气喘、胸闷、气短等基本表现外，常可伴见腰膝痠软、耳聋耳鸣、头昏健忘、夜间烦躁难寐、形体羸瘦、舌质红、舌体偏瘦，苔少，甚至舌红无苔，脉象细数。此为肾阴亏虚，精不化气，肺虚失养所致。治疗当以滋补肾阴为主，方可选六味地黄丸(药物组成：熟地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、山药)和左归丸(药物组成：山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟丝子、龟版、鹿角片)等。滋补肾阴中药因药性不同临床用法有别，生地黄性凉，味甘苦，具有补肾虚、益阴血之功，主要用于肾阴亏虚少津、阴虚发热、阴伤便秘、消渴等。若与百合同用，则成百合地黄汤，具有滋肾润肺、清热凉血之功，可治疗COPD合并支气管扩张咯血或自主神经功能紊乱、围绝经期综合征者；若生地黄加大剂量，与防己、桂枝、防风、甘草相伍，则为《金匮要略》之防己地黄汤，具有滋肾水、清郁热、疏肝气、通心阳、除湿利尿作用，可治真阴灼伤、心肾不交、痰瘀夹滞的COPD并发肺性脑病患者。熟地黄性微温，味甘，养血滋阴，补精益髓，主要用于血虚萎黄、心悸腰痠等，但其滋腻壅滞，适宜脾胃健运、肾阴不足者。若COPD合并脑梗死或呼吸衰竭出现下元亏虚、虚阳上浮者，可以仿地黄饮子(药物组成：熟地黄、山茱萸、石斛、麦门冬、五味子、石菖蒲、远志、茯苓、肉桂、制附子、巴戟天)立法；若老年COPD病程中出现肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，牙痛、口腔溃疡者，则宜配用石膏、知母、麦门冬、牛膝(张景岳“玉女煎”)。山茱萸、枸杞子归肝、肾经，补益肝肾，常用于肝肾不足之咳喘、头昏目眩者。山药归肺、脾、肾经，具有补脾养肺益肾作用，尤宜于肺脾气虚、肾阴不足者，与补气血、调营卫、祛风气之品合用，则有张仲景“薯蓣丸”意，可用于老年肾虚兼有气血不足、营卫空虚COPD患者的治疗。

2.2 温补肾阳法肾阳不振的COPD患者可见咳嗽痰多，色白质稀，胸闷气短，腰膝痠软，畏寒肢冷，面色白，可有水肿，小便不利或小便清长，夜尿频多，大便稀溏，甚至五更泄泻，舌质淡胖，边有齿痕，苔白润，或水滑欲滴，脉沉细无力，尺脉尤弱。当以温补肾阳为治法，代表方有《金匮要略》肾气丸(药物组成：肉桂、附子、熟地黄、山药、茯苓、山茱萸、泽泻、牡丹皮)，右归丸(药物组成：熟地黄、附子、肉桂、山药、吴茱萸、菟丝子、肉苁蓉、鹿角片)等。若肾阳不振兼有外寒，临床兼见恶寒发热、无汗、身痛、神疲等症时，可用麻黄附子细辛汤以温肾阳，祛表寒；若肾阳不振，内外寒气均甚，又夹痰饮，也可仿《张氏医通》之冷哮丸，以麻黄合细辛散外寒，花椒合川乌头温里寒，皂角合胆南星化顽痰，白矾合半夏燥湿痰，紫菀、款冬花、杏仁宣降肺气，止咳化痰；若肾阳虚感外寒，兼血弱痰滞，则可仿阳和汤温阳补血，散寒化痰；遇脾肾阳亏，下元虚惫，虚阳上浮，寒饮内伏，怕冷畏寒明显者，可仿《太平惠民和剂局方》黑锡丹法，方以黑锡镇摄浮阳，降逆平喘；硫黄温补命门，暖肾消寒；附子、肉桂温肾助阳，引火归原，使虚阳复归肾中；阳起石、补骨脂、葫芦巴温命门，除冷气，能接纳下归之虚阳；茴香、沉香、肉豆蔻温中调气，降逆除痰，兼能暖肾；用一味苦寒之川楝子，既能监制诸药以防诸药温燥太过，又有疏利肝气之用。诸药共奏温壮元阳、暖肾消寒、助阳除冷、镇摄浮阳、降逆平喘之功(方中黑锡、硫磺今世为避铅之毒已弃用)。如此可起到提高免疫、增强体质、预防复发的作用，且对难治性COPD患者撤停激素有良好的治疗作用[9]。沈自尹[10]研究指出，肾阳虚证与神经—内分泌—免疫网络(NEI)有内在联系，补肾药是调节下丘脑、NEI网络、HPA轴的有效手段，亦成为肾阳虚证定位研究的重要佐证。

2.3 补肾纳气法本法多用于COPD稳定期的老年患者，用以补肾纳气、增强体质、调节免疫、预防复发的固本治疗。中医早有“肺为气之主”“肾为气之根”之说，COPD久发，肺病及肾，出现喘促气短，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，但以长引一息为快，自汗神疲，腰膝痠软，夜尿频多，脉沉弱，舌淡苔白腻等，需用补肾纳气法，代表方可选平喘固本汤、人参胡桃汤、参蛤散化裁。临床观察发现，此时胃纳如常、胃脘不胀可以适当加大补气之品如党参、黄芪用量，配合大剂量熟地黄，往往可以获得良好的纳气平喘之效，党参、黄芪用量可从30 g起用，根据病情逐渐加大，至患者体力恢复满意为止。熟地黄首剂可用30～60 g，若气短难续，肾虚较甚，可以加大到70～100 g，适当配用一些砂仁、佩兰、陈皮、谷芽及枳术丸辈以芳香化湿、理气消食、健脾助运之品，使得补而不腻，补不碍胃。因气短难续，方中宜加用白石英、紫石英、磁石辈重镇纳肾之品，往往可以提高纳肾平喘之效；若胃口欠香，脘胀，便溏，则运脾健胃、消食除胀之法先行，可与资生丸、保和丸辈调理助运，待纳谷正常，脾胃健运，再补肾纳气不迟。若患者气虚难续，同时痰多咳喘，胸闷，舌白腻时，则可仿苏子降气汤辈以化痰降气治上实，补肾纳气治下虚；若痰多如水，其味咸，则属肾虚之痰，可以仿金水六君煎或黑地黄丸立法，补肾纳气化痰常可获得良好效果。对于肾虚致痰，张景岳颇多创见，《景岳全书·痰饮》中说“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化，无不在脾，痰之本，无不在肾”。张景岳常用此法化痰纳肾，被称为“张熟地”，值得临床重视。若患者属阴虚体质，症状兼有干咳少痰质黏，咳声短促，喘促气急，腰痠耳鸣，面红烦热，口干咽燥，舌红少津，脉细数无力等肾阴亏虚证时，则可师法前述滋补肾阴之法，也可选用百合固金汤合七味都气丸辈以滋阴补肾纳气。若属肺肾两虚、气阴亏虚、肾不纳气则可仿《备急千金要方》之补肺汤(药物组成：黄芪、炙甘草、钟乳石、人参、肉桂、生地黄、茯苓、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、陈皮、当归、五味子、远志、麦门冬、大枣)补益肺肾，养阴纳肾。若兼见水饮内停，喘咳，咯痰清稀，肢体水肿，少尿，舌质淡胖，脉沉细者，可配真武汤、木防己汤及《金匮要略》防己黄芪汤以益气温阳利水；若兼见血瘀，面唇、爪甲青紫，舌质紫黯，脉结代者，可加苏木、丹参、桃仁、川芎、红花、泽兰等加强活血化瘀之功。

小结从健脾补肾论治COPD是中医学整体治疗观的重要体现之一，突出反映了脾肾两脏在生理方面相互配合，病理方面互相影响，治疗方面标本兼顾的关系，临床需根据辨证论治原则，结合体质特征，权衡标本缓急，明确脏腑虚实，灵活组方。

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(本文编辑：习沙)