跨理论模型和动机性访谈在临床护理中应用的研究进展

2016-03-10黄巨恩

护理研究 2016年11期

关键词：临床护理应用

沈　丽，黄巨恩，沈　慧

沈丽，黄巨恩，沈慧

Research progress on application of transtheoretical model and motivational interviewing in clinical nursing

Shen Li,Huang Juen,Shen Hui

(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

摘要：介绍了跨理论模型和动机性访谈的概念、内容构架、原理、作用及应用技巧，综述了跨理论模型及动机性访谈在临床护理中的应用现状，提出动机访谈结合跨理论模型干预模式在我国尚未形成成熟系统的干预方案，该干预模式在我国的护理工作中有较广阔的应用发展空间。

关键词：跨理论模型；动机性访谈；临床护理；应用

跨理论模型是将病人的个体行为划分为不同的改变阶段,从而提供相应的行为改变支持。动机性访谈是通过帮助病人发现并克服自身矛盾心理,强调自身行为的改变动机。将跨理论模型和动机性访谈联系起来,动机性访谈为理解行为改变的过程提供了框架,而动机性访谈则为促进行为改变的过程提供了具体途径[1-2]。近年来,跨理论模型及动机性访谈模式越来越多的应用到各个健康行为改变领域,如规律的运动锻炼、合理饮食、控制体重、戒烟、情绪管理等得到了相关心理学、公共卫生学、社会学等多学科学者的重视。现将该模式的发生、发展、医学领域的研究现状、不足之处及未来发展的前景做一综述,以期更好地应用于临床护理工作中,为病人服务。

1跨理论模型

1.1跨理论模型定义和内容构架跨理论模型(the transtheoretical model of change,TTM)是1982年Prochaska 提出的,是一种健康行为改变的临床方法,被认为是在过去10年里最重要的理论健康促进发展模式之一[3]。根据人们的行为改变需求提供有针对性的行为支持技术,从而有效帮助其改变或建立健康行为。该模型的内容架构包括变化阶段、变化过程、决策平衡、自我效能部分。变化阶段反映人们在何时产生行为改变;变化过程体现了人们的行为改变过程;决策平衡和自我效能贯穿于变化阶段和变化过程中,是影响人们行为改变的因素。其核心内容是行为变化阶段,是指依据干预对象所处的行为改变阶段,了解病人的心理需求,与之设计相对应的干预方案,指导病人行为改变的方法[2,4]。其中变化阶段是最核心的阶段,它包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段[5]。该模型阐述了如何评估干预对象处于哪个行为改变阶段,然后运用恰当的策略方法来促进干预对象的行为转变,也提供了群体健康行为产生及改变的介入方法和策略。

1.2跨理论模型的原理及作用跨理论模型是一个动态的综合行为改变理论模型有合理的理论建构和实际支持,已被广泛地应用于健康行为的改变中。其应用于健康行为领域有两个方面的作用:一方面,用于帮助人们形成良好的有益健康的行为习惯,如规律地锻炼、合理饮食、安全性行为、防止紫外线过度辖射、乳腺癌的预防、组织变革、理性消费等;另一方面,用于改变人的不良健康行为如吸烟、酗酒、吸毒、肥胖等[6]。

2动机性访谈

2.1动机性访谈的由来和概念动机性访谈最初是作为饮酒问题的简单干预手段,由美国学者Miller在1983年提出,随后由他和英国的临床心理学教授Rollnick共同发展和完善[7]。动机性访谈是以病人为中心,通过激发病人行为改变的内在动机,以达到改变其不良行为和解决病人矛盾心理的人际沟通方法[8-9]。目前它在国外已得到广泛应用,主要用于问题行为的改变及其所致疾病的干预和治疗,而国内有关动机性访谈的研究应用还较少。

2.2动机性访谈理论基础和原则动机性访谈将当代许多应用心理学和行为改变的研究成果有机地整合在一起,保证了动机性访谈的有效性并提高了这一访谈技术的应用价值。在行为改变理论方面,动机性访谈主要借鉴Prochaska提出的跨理论模型理论(the transtheoreti-calmodel and stages of change),该理论强调行为改变是一个连续渐进的过程,包括5个阶段,处于不同阶段的个体对自身行为改变的心理活动亦不相同,因此,咨询中应当根据不同阶段的特点采取不同的咨询策略[9]。根据该理论,整个访谈过程大致被分为两个阶段：第一阶段指行为改变的前意向与意向阶段,主要是帮助病人增强行为改变的内在动机；第二阶段则指行为改变的后面3个阶段,重点在于巩固咨客对行为改变的承诺以及制订并履行行为改变计划。为了巩固咨客对行为改变的承诺以及制订并履行行为改变计划,动机性访谈强调提高病人对行为改变的效能是咨询的重点。为此,根据Bandura的自我效能理论[10],动机性访谈着重通过各种效能增强策略来增强病人的效能信念,从而促进病人的行为改变。根据动机性访谈“协作、唤醒、自主”的核心精神,在运用动机性访谈的实践中共总结出4大指导性原则,即表达共情、发展差异、化解阻抗及支持自我效能[11]。通过评估、讨论、总结3个阶段,促使病人主动进行自身行为的改变,增强行为改变的自我效能感。

2.3动机性访谈的常用技巧[12]

2.3.1开放式问题提出促使病人细致阐述关于问题行为改变的观点与想法的开放性问题,如:“您怎样看待您的吸烟行为?”使病人有足够的空间来探索自身矛盾心理,使教育者获取更多的信息。对于比较宽泛式的开放式问题,可以将问题具体化来引导病人回答相关问题。此阶段真诚对待病人,关注病人的问题,鼓励病人表达内心想法和感受,从中获取更多的信息。应加强引导,但不强行劝说,尊重病人。

2.3.2肯定教育者要肯定病人自身的能力、所取得进步和成功,称赞他们愿意诚实谈论自己的想法,强化内在动机、提高自我效能。

2.3.3反馈式倾听该项是动机性访谈中最重要、最具挑战性的技巧之一,是指教育者以不评判的态度仔细地倾听病人的谈话,并对其陈述的本质内容包括病人的一般想法、愿望、能力、理由、内心需求等更复杂的方面做出反馈。

2.3.4小结小结是反馈式倾听的一种特殊形式,常用于访谈结束时,或转换访谈内容的过渡。小结还可以肯定和鼓励病人所做的积极改变、改善与病人的关系。

3跨理论模型及动机性访谈的应用

3.1国外的应用报道Bassilios等[13]在澳大利亚墨尔本的3个社区精神病中心抽样选择49例病人进行研究发现,尽管这些病人有较高水平的精神症状,但是在跨理论模型的干预下仍能促进个体的运动锻炼水平。Pérez-Manchón 等[14]研究发现,跨理论模型对改变不健康的行为,促进健康生活方式的形成,从而能降低心血管疾病的风险。Moral等[15]研究报道,面对面的动机性访谈方式能够提高慢性病老年人的药物治疗依从性,比传统的干预措施如提供信息和建议有效。Ream等[16]研究发现，通过电话的动机性访谈能够减轻癌症病人的疲劳强度、疲劳自我效能感及焦虑水平,但是不能减轻抑郁水平。

此外,国外将跨理论模型及动机性访谈应用在预防女性骨质疏松[17]、乙醇药物等物质依赖[18]、预防人类免疫缺陷病毒感染、癌性疼痛管理[19]等方面均取得了良好的成效,可见,该干预方式表明其在病人身体活动、心理状态及行为变化等方面均有良好的效果,值得推广应用到更广泛的领域。

3.2国内的应用报道陈巍等[20]将基于跨理论模型的健康教育在100例心力衰竭病人中研究发现,基于跨理论模型的健康教育方法在心力衰竭病人自我护理行为方面要明显优于心内科常规健康教育。孙凤伟等[21]研究报道,跨理论模型干预能提高慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人生活质量,提升其心理状况整体水平。赵琳等[22]研究报道,跨理论模型干预能显著提高慢性阻塞性肺疾病病人的自我管理水平,从而能改善病人的生活质量。王辉等[23]在100例癌症择期手术病人中的研究发现,动机性访谈能够改善病人术前的心理状态,提高病人术后的遵医行为和生命质量。叶丽华等[24]研究发现,动机性访谈可以促进恶性肿瘤病人的心理健康水平,减轻其焦虑、抑郁水平。徐九云[25]研究报道,将艾滋病病人接受以跨理论模型为指导的动机性访谈干预方法,充分调动了病人行为改变的内在动力,能够提高病人的服药依从性,从而达到更好的治疗效果。可见,国内将跨理论模型和动机性访谈的应用大都集中在慢性病上，如高血压[26]、糖尿病[27]、癌症[28]、COPD[21]等,人群大多是住院病人。因此,该干预模式在我国仍具有较为广阔的发展空间,需要进一步研究和发展。

4小结与展望

动机性访谈结合跨理论模型干预模式是根据病人健康行为所处的阶段,对所处不同阶段的个体应采取不同的行为转换策略,促使其向行动和维持阶段转换,能够充分调动病人的自我效能水平和积极参与性。国外对于跨理论模式及动机性访谈干预模式应用起步较早,已经在多个领域进行了研究报道,应用范围已逐渐从单一的住院病人到社区家庭的护理,并且取得了非常好的效果。而该干预模式在国内研究应用起步较晚发展缓慢,并且尚未形成成熟系统的干预方案,仍大都是在大型医院住院病人中应用。因此,该干预模式在我国的护理工作中具有较广阔的应用发展空间,同时为推动该模式的发展成熟,将其应用到多学科大样本的研究中势在必行。

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(本文编辑孙玉梅)

(收稿日期:2015-11-08;修回日期:2016-03-12)

中图分类号：R471