温洋洋　谢　苗　郭选贤



郭选贤教授治杂病验案举隅

温洋洋1谢苗1郭选贤2

1.河南中医学院硕士研究生2012级(郑州 450008)；2.河南中医学院硕士研究生导师(郑州 450008)

摘要：头痛、失眠、腹泻三者皆是内科杂病中颇具代表性的病证，临床表现为反复发作、缠绵难愈，对此类杂病临床辨治思路和疗效反应常作为中医医师医术高低的评价标准。郭教授结合二十余年丰富的临床诊治经验，指出头痛肝疏不畅为其伏因，失眠则重视调理中焦脾胃，在腹泻治疗中主张寒温并用调理枢机。

关键词：头痛；失眠；腹泻；经验

郭选贤教授，出身中医世家，从小诵读中医经典，颇得其祖父( 洛阳名老中医) 的真传。从医数十年，有着丰富的临床经验，在疑难杂病的治疗上，匠心独运，效果颇为明显，笔者有幸侍诊左右，受益良多，现摘录教授验案3则，与大家分享。

1　治疗头痛，指出肝疏不畅为伏因

现代医学将头痛按病因分为眼源性、鼻源性头痛，血管神经性头痛，感染性、高颅压性头痛等，一般可通过手术或药物手段针对性治疗取效，而如三叉神经痛、紧张性头痛、偏头痛等血管神经性头痛，其病因及发病机制尚不明确，目前只有镇静止痛等对症治疗，临床效果较差，多数病人倾向于中医治疗。

郭教授临床观察发现此类功能性、血管神经性头痛，发病部位多偏重于一侧，女性患者占绝大多数，自诉平素情绪难以自调，此类病人肝主疏泄功能失常，肝疏不畅为伏因，女子以肝为先天，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，藏血主疏泄，女子因月事以期下，数脱其血，有余于气，不足于血，易受情志刺激，致体内气机失调，肝失疏泄，影响全身诸窍气血运行，气血失畅，络脉郁滞，清窍失养则表现为头痛、头晕等。治疗多以柴胡疏肝散合陈氏散偏汤加减，其中柴胡、白芍、枳壳、香附柔肝阴疏肝气，川芎善治头痛，为血中之气药，活血行气、气血并调，细辛、白芷辛温通络，白芥子气味雄烈主化痰通络，妙在郁李仁性润体滑，柔通以制散燥之度，诸药合用助肝用而不伤肝体，气血调畅，络无郁滞，诸窍通利，头痛即失。

病案一 头痛:张某某，女，45 岁，初诊日期为2014 年 8月17日。患者2月前无明显诱因出现头痛，以两侧颞部及头顶部为主，呈持续性闷胀痛，伴头部昏沉感，无恶心呕吐，自服药治疗(感冒药类止痛药)，症状可缓解，但停药后再发。今因1周前上症加重就诊，就诊时诉左侧颞部及头顶部疼痛为甚，伴入睡难而易醒，健忘，饮食欠佳，二便正常。舌脉：左关沉而弦，六脉余部沉滑弱。舌淡苔薄白而腻。既往月经来前有乳房胀痛，2年前因子宫肌瘤而行子宫切除术，术后体质易过敏。诊断为头痛，结合舌脉及既往乳房胀痛情况，患者肝郁体质已明，辨证属肝郁络滞，清窍失养，处方：柴胡10 g，川芎30 g，白芍20 g， 香附10 g，白芷12 g，细辛3 g， 郁李仁30 g，陈皮10 g，5剂， 水煎分2次内服，三天后复诊，诉服药2次后头痛即止，三天来疼痛未再发作。

2　治疗失眠，注重中焦痰热扰心神

失眠即睡眠障碍，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。汉代张仲景《伤寒杂病论》进一步阐释心肝两脏与失眠病机的联系，收载了如治疗肝阴亏虚有热的酸枣仁汤，心火亢盛、下不交肾阴的黄连阿胶汤等临床治疗失眠常用方，充实了失眠病机的内涵，中医学认为，睡眠和五脏都有关系，其中心藏神、肝舍魂，心、肝两脏和睡眠关系最密切。

郭师认为现代人昼夜颠倒的生活习惯、城市生活精神经济压力大、快餐速食型的饮食习惯等都是失眠的病因，临床上多数失眠患者就诊时均表现出心烦、眩晕、记忆力减退等心肝火旺之象，此时要分清此心肝火旺之象与失眠之间的因果关系，正常人偶尔失眠后心肝阴血得不到补给，往往亦表现为上述诸症，不可动辄就泻火平肝，四诊合参，是是证方可用此法，郭氏临床观察发现部分失眠病人就诊时，舌大苔明显或白或黄，予以清泄心肝之邪，补益泄邪数剂效差，虽无明显脾胃症状，中焦脾胃痰浊蕴阻已明，土郁反侮肝木，肝疏泄失畅，郁而化热内扰心神，泻火平肝，肝火此时遂平，随而继起，此时吾师喜用温胆汤合达原饮，宣化中焦痰浊，气畅肝舒，往往三五剂，即营卫自合，寤寐自适。

病案二 失眠:王某某，女, 30 岁,初诊日期为2014 年6 月26 日。患者从28 岁开始失眠，表现为入睡困难、睡眠不深、稍有动静则醒，开始服西药安眠药稍有效果，继之无效，并出现头痛伴胸闷、烦躁、乳房胀痛。曾服归脾汤、朱砂安神丸加味汤药及中成药，初期偶见效果。后来无效放弃治疗，病情逐渐加重，经朋友介绍遂求笔者用中医中药治疗。症见失眠、健忘、口苦、食欲减退、梦寐不宁，心惊恍惚，心烦易躁、疲劳乏力，二便正常,舌质淡苔白腻稍黄，边尖稍红，脉沉细滑。诊断为不寐，四诊合参，辨证属痰浊阻滞中焦，心肝郁结化热，痰热内扰证，处方：黄连10 g，陈皮12 g，法半夏20 g， 茯神20 g，白术12 g，枳实9 g， 竹茹10 g，夜交藤20 g，柏子仁20 g，5剂。复诊诉： 服药后症状缓解，但前两天因贪凉饮冷，失眠加重，伴头痛、头晕、干呕、腹泻，舌红苔白厚腻满布，辨证属邪伏膜原，气机失畅，宣化湿浊，开达膜原为要，以达原饮加减3剂，并告知禁食生冷、油腻、不消化等食物，勿饱食，电话回访示诸证析减，3月内未再复发。

3　治疗腹泻，强调寒热并用调枢机

腹泻是一种种临床常见疾病或症状，多见于现代医学的急慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎、结直肠癌等，治疗多以消炎、解痉止痛等，病初可取效，久则效差症状不减反重，或腹泻止而腹胀等。腹泻属于中医“泄泻”范畴，中医认为小肠主泌清别浊，大肠主传导糟粕，饮食入胃，后传于小肠，在脾升胃降作用下，完成升清降浊，进一步化生气血，排出糟粕，病位在胃肠，与脾胃关系密切，然寒湿、湿热、食滞、脾肾阳虚，肝气乘脾、瘀血停滞等与其发病相关，古人因之提出治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

吾师发现临床腹泻病人，初期多以湿热或虚寒为主，然抗炎药物多偏凉，抗炎治疗对于虚寒类病人则阳损气不化反现热象，湿热类病人则多热未去而阳已损，腹泻就诊患者以寒热虚实夹杂为多，泄泻伤阳泄阴，脾阳亏损，脾不升清，运化失常，湿浊停滞，阴津下泄，生化不及，土虚侮木，肝疏失畅则亢而为害，化热乘胃克土，表现为胃脘噪杂、痞、胀等，上有肝胃之热，下有脾肾之寒，中有停滞之湿浊，寒热错杂，喜用仲景半夏泻心汤、参苓白术散加减，药用黄芩、黄连清肝胃之热，干姜、人参、大枣温补脾阳，半夏、厚朴力专化浊畅中，寒热并用，辛开苦降，复脾胃生化枢纽之职。平素脾胃虚寒则多合用四神丸。

病案三 失眠:王某某，男, 64 岁,初诊日期为2014 年9月23 日。于1月前饮酒后出现上腹部胀满、呕吐不欲食、水样便、日十数次、不伴发热，就诊某医院按急性胃肠炎输液治疗(具体用药不详)，水样便好转后停止输液，口服药物抗炎治疗，患者出现腹泻腹痛每日2～3次，伴胃脘部痞满不舒，问诊得知其平素易腹泻，口腔溃疡，喜食热食，舌淡红苔白腻稍黄，边尖稍红，脉沉滑。诊断为泄泻，患者脾虚胆热体质，四诊合参，辨证属中焦湿热，脾虚胆热，枢降失衡，处方：黄芩9 g，黄连10 g，姜半夏15 g，干姜10 g，白芍10 g，党参12 g，白术10 g，茯苓12 g，山药12 g，炮附子9 g。7剂，禁酒、辛辣之品，复诊腹泻已止，改用甘草泻心合乌梅丸加减善后，家属就诊询问3月内未复发。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.020

文章编号：1003-8914(2016)-02-0196-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-01-05)