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浅析推拿手法基本要素*

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通过总结前人理论和经验，总结出推拿手法的治疗效果取决于4个基本要素。即：(1)作用点(穴位、经络、皮部、经筋、骨骼)；(2)手下感觉；(3)作用力(方向、力度、频率、持续时间)；(4)功法。文章对4个基本要素的内涵进行探讨，作了细致地阐述。便于初学者对推拿手法的学习，同时对医者的推拿临床治疗起到指导作用。

推拿手法；基本要素；手下感觉；作用力；功法

推拿，古称“按摩”“按跷”等。明代钱汝明在《秘传推拿妙诀·序》中写道：“推拿一道，古曰按摩，上世治婴赤，以指代针之法也”。表明推拿施术主要借助推拿手法。而推拿手法的基本要求是“持久、有力、均匀、柔和和深透”。要做到这五个基本要求，就要掌握四大基本要素。即：(1)作用点(被刺激部位：穴位、经络、皮部、经筋、骨骼等)；(2)手下感觉；(3)作用力(包括作用力的方向、力度、频率、持续时间)；(4)功法。现将四大基本要素论述如下。

1 作用点

推拿手法的作用的点，主要根据辨病与辨证的结合。推拿中的作用点主要是穴位、经络、皮部、经筋、骨骼。

1.1 穴位 作用力作用的穴位，主要依靠患者所患疾病，局部取穴、循经取穴、辨证取穴。如腰痛病人，必定会按压肾俞穴、大肠俞、委中、承山等穴。腹痛病人可以在中脘穴上用一指禅指端推法进行治疗。以指代针，辨病辨证结合，作用于全身穴位。

1.2 经络 经络是运行气血，排除废物的通道。包括十二正经、奇经八脉等。推拿手法既可直接施术于经络，也可通过穴位刺激，间接调节经络功能。如小儿推拿中的拿五经，即是直接作用于督脉、膀胱经、胆经[1]。以及小儿推拿中的捏脊疗法[2]。

1.3 皮部 皮部分布着丰富的神经末梢，是推拿手法作用的最浅表部位[3]，是机体的卫外屏障。当卫外功能失常时，病邪可皮部深入络脉、经络和脏腑[4]。放松性推拿手法常着力于皮部，如摩法、擦法、抹法等。具有调节营卫、宣畅气血的作用。

从中医的角度讲，作用于十二皮部，可以间接调节十二经络的功能。从现代医学讲，推拿手法刺激皮部能调节免疫细胞间的相互作用，调控体液免疫和细胞免疫应答[5]。另外，推拿手法作用于皮肤感觉神经末梢，通过脊神经进行神经传导，传入脊髓，最后联系周围神经和大脑皮质中枢，从而调节脏腑，增强人体免疫力，达到防治疾病目的[6]。《黄帝内经》中有“百病之始生，必先始于皮毛，而从皮部治之，此乃治病之要着”的记载，和现代研究不谋而和。《黄帝内经》讲：“病在皮中,针入皮中,无伤肉也”。因此邪在表，作用于皮部，宜用力轻，不易重，以防邪气入里。

1.4 经筋 经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统。具有结、聚、散、络的特点[7]。而现代研究指出《黄帝内经》 中所论的经筋就是指神经和筋肉两大系统[8]。其中筋肉系统指肌膜、 肌腱、筋膜、韧带及关节等处的结缔组织[9]。而神经系统主要体现在部分周围神经系统、 部分植物神经纤维、 脊髓与大脑神经中枢[8]。整体来看，经筋是由肌梭、肌腱以及韧带关节囊等具有张力本体感受性的线性组织功能连续而成的,具有形态、 功能与信息感知相统一的人体有机系统组织。它在人体生成与发育中形成,是身体和脑脊髓神经系统联系互动的运动本体感知系统[10]。

“聚结”“筋挛”等是经筋的病理状态，在“以痛为俞”的基础上，对经筋病症进行诊断，一般常在肌肉起止点和在肌肉或经络循行中寻找条索状反应点，并用推法、点按法、揉法、 牵抖法、拿法等中等力度手法进行施术，达到祛瘀、解痉、散结、复正的作用。

此外，现代研究表明机体结构紊乱可通过直接筋膜反射，特别是通过内脏躯体反射而表现为姿势异常，遵循功能整体性定律，器官适应运动系统，同样，姿势失衡将影响器官位置和功能。因此通过调理经筋，不但能够治疗筋骨疾病，还能调节脏腑功能[11]。

1.5 骨骼 胸椎扳法等重度手法作用于筋骨，消除松解肌筋膜粘连，纠正关节错位，从而缓解疼痛。中医有“骨正则筋柔，筋柔则骨正”的说法，通过整复骨骼，可以松解肌肉粘连，消除肌痉挛，而通过理筋手法调理经筋，又可改善骨关节病症。因此临床上常采取“筋骨并重”的治则。

根据患者的不同疾病、证候和个人体质，采用不同手法作用于不同部位。其中皮部作用力最轻，穴位经络较重，经筋力度重，骨骼力度最重。

2 手下感觉

当医者根据患者的病证而判断出施术部位后，接下来在治疗过程中就应体会手下感觉，判断患者的肌肉、筋骨的触感是否正常以及患者的身体反应。正如《医宗金鉴》所说“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。推拿手法种类千变万化，而手下感觉才是推拿手法的精髓，通过手下感觉的不同，而采取适合患者的手法。

医者在治疗时，尤其是在穴位上操作时应有“得气”的感觉，除患者本身可出现酸、麻、重、胀的感觉，医者也会有舒畅感，这就是“手感”。手感出现与否，可直接影响治疗效果。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”要想达到如此熟练精妙的程度，需勤于练习，不断实践，才能达到得心应手的境界[12]。

3 作用力

推拿手法的作用力包括四个方面，即作用力的方向、力度、频率、持续时间。这是推拿治疗中的关键。

3.1 作用力方向 从手法特点讲，不同手法有不同的方向，主要有接触面水平方向，接触面垂直方向，混合力方向。如推法、擦法等为水平方向，点按法、捏法等为垂直方向，而像前臂推揉法、腹部推摩法即是混合力方向[1]。

从疾病角度讲，“病位所在” 决定了作用力方向。如对于关节错位患者，只有找准病位，同时掌握好作用力方向，才能起到力至病所、拨乱反正的作用。沈国权教授认为，在进行短杠杆微调手法操作时，关键是要掌握调整的方向，而非使用暴力[12]。

从治疗角度讲，针刺补泻有“迎随”补泻，即“迎而夺之，随而济之”。推拿补泻也如此。沿着经络推拿则为补，逆着经络推拿则为泻[12]。

3.2 作用力的力度 从手法特点讲，不同手法的力度不同，有轻度手法，作用于皮部，使皮肤发热即可。如摩法、擦法等。有中度手法，作用于穴位经络，如揉法、一指禅推法。有较重度手法，如点按法、拨法等，作用于肌肉深层。有重度手法，如拔伸、扳法等，作用于筋骨。

从操作上看，推拿手法讲究有力和深透。表明推拿治疗过程中一定要有渗透力，否则达不到行气活血的目的。“轻而不浮，重而不滞”是手法力度要求的描述。推拿所需力和刺激量的大小是由病人体质、疾病情况、肌肉触摸感决定的。通常体质壮实者用力重，体质虚者用力轻；病位浅者用力轻，病位深者用力重；肌肉硬者，用力轻快，肌肉松软者，用力重而慢。从整个治疗过程中，用力大小是先轻后重，再到轻，根据所需力度大小选择不同手法。

从治疗角度讲，推拿补泻也决定了作用力的力度。轻手法为补、重手法为泻，即作用时间较短的重手法刺激，可抑制脏腑的功能，可谓之泻；作用时间较长的轻刺激可活跃兴奋脏腑功能，可称为补[13]。如果不能辨别虚实，则会犯虚虚实实之戒。如张介宾在《类经》中讲:“今见按摩之流不知利害，专用刚强手法，……病人……勉强忍受，多见强者致弱，弱者不起”。

3.3 作用频率 有的推拿手法指明了作用频率，如揉法要求每分钟120～160次，有的手法没有具体要求。说明手法本身并没有太明确的频率。患者体质、病证、施术部位的性质、触感决定了作用频率。频率的高低也影响着手法的深透，最佳的频率和力量的组合，才能达到最好的深透效果。低频率、小压力的作用力往往达不到治疗效果；高频率、大压力,却会引起局部再损伤。高频率、小压力可用于浅表病位；低频率、大压力可用于深层病位[14]。

从操作要点看，有的手法需要动用的肌肉关节较多、运动幅度较大，需要的时间也会较长，频率就会较慢。同时手法作用力要求均匀，意味着频率不可忽快忽慢，应保持一定节奏，做到动作流畅，没有滞涩感。

从治疗角度看，推拿补泻也决定了作用频率。如《小儿推拿秘诀》指出:“急摩为泻，缓摩为补”。如果手法操作频率能与这种频率产生共振状态，就能达到以柔克刚，舒筋通络的目的，如果操作幅度超过肌肉的延展性，就会导致肌肉牵拉伤[14]。

3.4 持续时间 推拿手法作用力持续时间长短，会对机体产生不同的刺激反应，一般短时间的刺激,起兴奋的作用，而长时间的刺激，起抑制作用[3]。而推拿手法的操作要点就在于持久，表明不管什么情况下，作用力都得持续一段时间，不可蜻蜓点水，但治疗时间过长，刺激量过大,反而会加重病情。临床常根据患者的耐受力和医者的手下肌肉痉挛改善状况来确定手法治疗时间[15]。

临床通常根据患者年龄、性别、体质、疾病性质，而采取不同作用点、不同力的方向、大小、频率、时间[16]。

4 功法

要提高推拿手法的造诣，不得不进行长时间的功法锻炼。推拿手法是基本手段，也是外在形式，手法僵硬涩滞或漂浮无力都会影响疗效。如果结合推拿功法，内外兼修，如同武术中招式和功法的结合，则可达到“力由心发”的境界[17]。

从推拿技巧看，通过推拿练功，可以增强医者体力及技巧力，提高手法的柔和性。如太极拳的用劲及发劲技巧跟推拿手法有很多相似之处，讲求柔中带刚，刚柔相济，连绵不绝。只有不断练习功法，才能使手法运用自如[18]。这正是推拿手法要求中有力、柔和和深透的体现。如果不用推拿功法，只是单纯靠医者体力或蛮力，那么只会损伤医者正气，影响疗效。将功法中的柔和缠满力应用于手法之中，既避免了生硬力对患者身体造成的不适合损害，同时减少医者的体力消耗，提高临床疗效。

针灸推拿有“以人疗人”的说法，用医者经气带动患者经气。如果医者体力不好，如何能够帮助患者调理身体。通过功法训练能增强医者腰力、指力、臂力等，提高手法的治疗效果。如易筋经、少林内功、八段锦等都是不错的推拿功法[1]。

从治疗过程讲，推拿功法有助于医者调节自身呼吸，使呼吸匀、长、深、细。同时使医者治疗时心如止水、必一其神。功法也可通过调节呼吸使呼吸补泻之法运用于临床治疗中[19]。

推拿名家朱春霆说：“手法要因人而施……均匀有力，以柔和为贵”。表明手法要求轻柔和缓，刚柔相济。只有这样的柔力才能使患者有舒适感18]。通过功法训练使推拿手法中“持久、有力、均匀、柔和和深透”四大要点得到完美结合，相辅相成。高效、巧妙地控制力量，达到力量与技巧有机结合[14]。

5 小结

推拿手法种类数不胜数，只是掌握手法种类不是最主要的，而应研究其核心要素。推拿治疗过程也相当复杂，只有理清思路、抓住要点，才能提高临床疗效。临床治疗前，必先辨别患者体质和病证，选择恰当的施术部位(皮部、穴位、经络、经筋、骨骼)，操作时掌握持久、有力、均匀、柔和和深透的操作要点，达到“气至病所”的疗效。文章对四大基本要素(作用点、手下感觉、作用力、功法)进行论述，以期对推拿手法量化、规范化及标准化的研究起一定参考作用。通过对此四大基本要素的探讨，使初学者把握好推拿的四大基本要素，达到持久、有力、均匀、柔和和深透的目的，以期对临床起指导作用。

[1] 李庆伟,张国强. 《推拿手法学》教学体会[J]. 按摩与导引,2007,24(3)：6-7.

[2] 刘浙伟,金剑铭. 经络学说与推拿手法[J]. 中医杂志,1997(11):696.

[3] 李鸿江. 试论推拿手法的三大基本要素[J]. 按摩与导引,1991(1):1-6.

[4] 雷跃. 十二皮部应用机理刍议[J]. 按摩与导引,1996,12(5):3-4.

[5] 张欣,刘明军,尚坤,等. 基于“皮部”理论推拿疗法对家兔免疫功能调节作用研究[J]. 中华中医药杂志,2014,29(5):1421-1423.

[6] 王春兰,陈泽林,郭义. 中医皮部疗法的应用现状及思考[J]. 针灸临床杂志,2014,30(8):86-89.

[7] 石学敏.针灸学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007:10.

[8] 程永. 经筋实质、经筋病病机与治法探讨[J]. 湖南中医杂志,2011,27(5):97-99.

[9] 刘涛,李平. 经筋实质初探[J]. 中国针灸,2007,27(4):297-298.

[10] 茹凯,刘天君.“经筋”实质的系统科学研究[J]. 北京中医药大学学报,2010,33(4):229-233，245.

[11] [比]Philipp Richter,[德]Eric Hebgen.肌肉链与扳机点——手法镇痛的新理念及其应用[M].赵学军，傅志俭，宋文阁，译.山东：山东科学技术出版社，2011：3-7.

[12] 郭汝宝,沈国权,张喜林,等. 试论推拿手法中的“深透”问题[J]. 辽宁中医杂志,2012,39(1):85-86.

[13] 唐李梅. 浅谈影响推拿手法中补与泻的因素[J]. 内蒙古中医药,2011(18):42-43.

[14] 郝敬红,张开平. 浅谈推拿手法中力量与技巧的关系[J]. 云南中医学院学报,2006,29(3):29-30.

[15] 宋和兰,崔瑾. 中医推拿手法三个要素的研究述评[J]. 贵阳中医学院学报，2011，33(3):80-82.

[16] 张红参,丰芬,范宏元,等. 近年来推拿手法刺激量参数研究概况[J]. 辽宁中医药大学学报,2009,11(7):52-54.

[17] 张国栋,任莉萍. 谈推拿功法在推拿学中的重要地位[J]. 中国医药导报，2008,5(24):94-95.

[18] 彭科志,向开维. 浅谈推拿手法柔和性在保健推拿中的运用[J]. 按摩与导引,2008,24(11):14-15.

[19] 彭旭明,张家维. 推拿功法教学的几点体会[J]. 按摩与导引,2007,24(3):7-8.

Study on the Basic Factors of Tuina

FAN Yihua1GU Xingui2TIAN Rong2ZHAI Wei3△

(1. Grade 2011of College of Acupuncture-moxibustion and Tuina, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193,China；2. Grade 2013 Undergraduate, College of Acupuncture-moxibustion and Tuina, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China；3. College of Acupuncture-moxibustion and Tuina,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

In this paper, the four crucial factors of Tuina which directly influence its effect were introduced in detail by summarizing theory and past experience. The four main factors include the action point (point, channels and collaterals, ), hand feeling, force (direction, strength, frequency and duration, dermal parts and bone) and Gongfa (a method of internal and external training that can enhance the smooth flow of qi). These four basic factors play important role in guiding beginners in learning Tuina, and they also help doctors during treatment.

Tuina manipulation; Basic factors; Hand feeling; Force; Gongfa

国家实验教学示范中心——针灸学示范中心创新项目资助课题(No.2011001)

1.天津中医药大学针灸推拿学院本硕连读2011级(天津 300193)；2.天津中医药大学针灸推拿学院本科生2013级(天津 300193)；3.天津中医药大学针灸推拿学院(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.016

1003-8914(2016)-06-0786-04

�忠正

2015-06-19)