黄泽弟，冯春香，黄伟，陈乐仲，吴若岱，方伟，杜龙庭

（广东省深圳市宝安区中心医院 1.放射科；2.超声科；3.泌尿科，广东 深圳 518102）

输尿管结石大多数是由于肾结石掉入输尿管后不能顺利下行而致，原发于输尿管结石很少见[1]。静脉尿路造影（intravenous pyelography, IVP）为常规检查方法，对大多数结石患者能明确诊断，但对于输尿管不典型结石常因认识不足而容易漏诊。因此，笔者对疑有输尿管结石而影像学表现不典型的患者作数字化X线造影征象总结，以提高对数字化X线造影检查诊断输尿管结石的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集了25例经临床治疗、取石证实的不典型输尿管结石病例，其中男16例，女9例，年龄20～70岁。临床症状有腰痛、肾区叩击痛、下腹痛、血尿、尿频以及尿急等。

1.2 数字化X线造影术

使用西门子R200数字化多功能胃肠机，配有常用后处理软件，所有患者造影前作常规肠道准备及拍腹平片，经肘静脉注入76%泛影葡胺40 ml，注射造影剂后分别于7、15和30 min摄片，对于积水严重病例延时60～120 min观察、摄片。在透视下动态观察造影剂在泌尿系统中的排泄情况，动态观察抓拍最佳照片及输尿管可疑结石段连续摄影（每秒8帧），必要时松压迫带后做多体位点片及放大摄影，摄影后根据需要做适应分辨率调节，边缘强化、放大等后处理。

2 结果

2.1 结石部位、形态

13例结石位于输尿管跨髂血管处，12例结石位于输尿管膀胱壁内段。20例结石为圆形、类圆形，3例结石呈桑椹样或不规则形，2例为簇状砂粒样多发结石。以上病例均经治疗证实。

2.2 输尿管结石的数字化X线IVP征象

梗阻近侧输尿管持续显影并扩张20例；患侧输尿管全程持续显影而未见扩张8例，均为＜5 mm的小结石；输尿管见充盈缺损6例；充盈输尿管局部见密度增高征象10例 ；输尿管局部轮廓呈波浪状、锯齿状而未见充盈缺损6例；在连续摄影后循环播放观察中，输尿管局部蠕动波加快、逆蠕动3 例；患侧输尿管显影密度降低11例。19例患者具有两种或两种以上征象。见图1～3。

图1 右侧输尿管盆段多发小结石，输尿管全程持续显影

图2 左侧输尿管跨髂血管处5 mm小结石，局部轮廓呈波浪状、锯齿状改变，透视下局部蠕动波加快及逆蠕动

图3 右输尿管髂血管、膀胱壁内段各有4 mm小结石，周围息肉包裹。输尿管发现局部密度增高征象。

3 讨论

输尿管结石为临床常见的急腹症之一，一般应用经腹部超声、泌尿系平片及IVP常规检查。IVP作为一项常规检查，可显示两侧肾脏实质染色和集合系统、输尿管和膀胱病变，空间分瓣率较高，对典型输尿管结石及梗阻部位诊断明确。但是对于肾功能有中、重度不良所致排泄延迟者和尿路显影差者常漏诊，对不典型结石诊断难度大，容易漏诊。因此，应运用数字化多功能X线摄影作IVP检查，利用电视下透视、连续摄影功能提高摄片质量，并应用连续摄影后回看播放及放大、强化等后处理方法，提高结石的阳性诊断率。数字化X线IVP诊断结石征象除了结石影、充盈缺损征象及梗阻部位以上输尿管积水扩张等征象外，笔者总结出输尿管不典型征象：①应用分辨率调节、边缘强化等后处理及放大摄影，较易发现输尿管局部轮廓呈波浪状、锯齿状改变，经临床手术所见及病理证实为结石引起局部痉挛或炎症所致；②充盈输尿管发现局部密度增高征象多为结石染色所致，此征象要与输尿管扭曲重叠鉴别，在数字化多功能机造影下可让患者作多体位摄影或倾斜球管点片观察，当局部密度增高影伸拉消失则为重叠影，当局部密度增高影固定存在，则为输尿管结石征象；③在数字化多功能X线机透视下动态观察抓拍最佳照片及输尿管可疑结石段连续摄影（每秒8帧），可以显示输尿管结石局部蠕动波加快及逆蠕动征象，此功能动态观察输尿管较传统IVP摄影优势明显；④患侧输尿管全程持续显影而未见结石直接征象者应考虑输尿管膀胱壁内段小结石；⑤对于患者肾排泄功能延迟者，输尿管碘对比剂显示淡，虽有作者指出在常规检查中，利用10 mg速尿可以改善中段和远端输尿管的显示率。但对磺胺药和噻嗪类利尿剂过敏、急性肾功能衰竭、急性肾小球肾炎、急性肾绞痛及地高辛中毒禁忌使用速尿[2]。笔者方法，常规仰卧位输尿管较肾位置相对高，碘对比剂填充于肾盏较明显，当患者改为斜俯卧位时输尿管相对位置低，碘对比剂填充较前者明显，输尿管病变部位摄影效果良好。

结石症影像诊断比较：超声检查输尿管与周围组织声阻抗差小，经腹部超声易受肠道气体干扰、骨骼关节遮挡及体形肥胖等因素影响病变显示。另外，检查输尿管中下段结石时，还须充盈膀胱，不但费时，还易漏诊；常规CT平扫对尿路结石显示良好，对确定结石位置，测定结石大小、形态的准确度较高，可以发现任何化学成分的结石，一般认为输尿管走行区＞4 mm致密影，CT值＞300 HU者为结石，结石常被管壁软组织包绕，即软组织“边缘”征，表示输尿管壁水肿，亦可伴肾周筋膜水肿[3]，且其以上输尿管无扩张。但发生在髂血管旁、盆腔的结石有时难与血管钙化斑及静脉石鉴别；结石在MRI图像上均为无信号，应用尿液呈高信号的脉冲序列进行扫描[4]，磁共振泌尿系水成像技术（magnetic resonance urography, MRU）检查可清楚显示在扩张输尿管高信号尿液衬托下，阻塞输尿管低信号的结石及阻塞程度[5]。MRU优点为不用造影剂，安全、无创伤、无辐射以及无并发症。MRU对心肾功能不全、孕妇、小儿和造影剂过敏者适用[6]，但是MRU检查对于尿路梗阻端的形态结构显示欠佳，对梗阻原因的诊断存在一定的困难，尤其在对结石与肿瘤的鉴别方面尚存在欠缺。对肾盏显示能力不够，对肾盏轻度破坏较难显示，小肿瘤或小息肉在重建中被尿液高信号掩盖从而造成漏诊[7]。由于MRU检查时间偏长，患幽闭恐惧症及呼吸不配合的患者无法行MRU检查，MRU成本高，对钙化的灵敏度低[8]。

综上所述，IVP检查是一种安全、无创的检查技术，数字化多功能X线摄影是传统IVP的补充诊断方法，可明显提高输尿管结石诊断准确性。

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