朱春霞，王秀虹，郑　波

(咸宁市中心医院，湖北 咸宁 437100)



剖宫产瘢痕妊娠21例治疗体会

朱春霞，王秀虹，郑波

(咸宁市中心医院，湖北 咸宁 437100)

摘要：目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的治疗方法。方法 对我院2014年收治的21例CSP患者，采用口服米非司酮(2片/次，2次/d)同时行子宫动脉栓塞术，术后24～48h在B超监测下行清宫术。结果 21例患者中有15例清宫术后复查B超未见明显残留物，血β-HCG下降理想，术后月经恢复来潮。6例因清宫术无法彻底清除剖宫产瘢痕处妊娠组织改行剖腹探查术。21例患者中无一例出现子宫切除术的不良结局。结论 口服米非司酮合并子宫动脉栓塞术在CSP治疗中对降低子宫切除发生率有明显意义。

关键词：CSP；米非司酮；子宫动脉栓塞术

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregrancy，CSP)是指剖宫产手术之后受精卵、孕囊或胚胎组织着床于既往一次或多次剖宫产手术瘢痕上，是临床比较罕见的一种异位妊娠，也是剖宫产术后的一种远期并发症，属于剖宫产后子宫下段峡部切口瘢痕妊娠[1]。CSP孕早期多数无特异性临床表现，故很难在孕早期做出诊断，往往在实施人工流产手术中或继续妊娠过程中引起阴道大出血、子宫穿孔、休克，随时有危及患者生命可能，紧急时甚至需急诊行子宫切除术。统计结果表明，CSP发生率为1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，已经远远超过了宫颈妊娠的发生率(1/18000)[2]。剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率近年来明显上升，一方面是因为剖宫产数量增加，另一方面也体现了大家对该病认识以及现代诊断水平的提高。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2014年CSP确诊病例共21例，年龄22～43岁。平均(34.0±1.5)岁。诊断标准：有剖宫产病史；阴道三位B超声像图改变特征：①宫内正常位置未见孕囊。②宫颈管未见妊娠孕囊。③妊娠囊位于子宫下段前壁。④膀胱与妊娠囊之间的子宫肌层存在缺陷。

1.2治疗方法入院后给予米非司酮口服1～2d(2片/次，2次/d)，期间联系介入中心实施子宫动脉栓塞术，患者实施局部麻醉后，选择右侧股动脉为穿刺点，分别行双侧的子宫动脉插管成功后，注入造影剂确认子宫动脉及其分支走形后，采用明胶海绵颗粒进行栓塞，再次注入造影剂确认子宫动脉血流中断，栓塞治疗术完成[3]。术后右下肢制动及局部穿刺口绷带加压包扎24h，选择子宫动脉栓塞术后24～48h行B超引导下清宫术，其中15例清宫术术中顺利，B超下子宫下段瘢痕处无异常回声。另6例清宫术中B超下见瘢痕处异常回声但刮匙无法全部清除时改行剖腹探查术，术中见子宫下段肌层不同程度缺失成凹槽样改变，部分绒毛组织残留于其中刮匙难以清除，术中行病灶清除术及子宫修补术。

2结果

所有患者术后复查血HCG均在7～30d恢复正常，术后一月复查B超未见异常，术后均在30～45d恢复月经来潮。6例剖腹探查患者因术前已经行子宫动脉栓塞术，术中子宫呈苍白色，术中出血少，无一例行子宫全切术。

3讨论

近些年来，CSP的发生率有明显升高趋势，主要原因是由于剖宫产数量的不断增加。在20世纪60年代，我国剖宫产率仅在5%左右。而到了21世纪，中国的剖宫产手术变得极其普通，甚至其效用被很多非医学人士无限放大。世界卫生组织在2007年10月至2008年5月曾进行了一个系统调查，结果表明中国剖宫产率是世界卫生组织推荐上限的3倍以上，高达46．2%，而其他9个亚洲国家的平均值为27．3%[4]。另外，多次剖宫产率也在明显上升，剖宫产时造成的子宫内膜和肌层断裂损伤，在瘢痕修复后，成为了手术后再次妊娠时发生CSP的主要易感因素。特别是手术时如果子宫下段形成不良，术后出现瘢痕处愈合不良的几率明显升高，如再次妊娠，孕囊极易在瘢痕部位种植而发展为CSP。CSP一旦出现子宫破裂和不可控制的大出血，如处理不及时随时可能危及患者生命，情况紧急时可能需切除子宫[5]。

CPS患者早期极易出现漏诊，往往等到无诱因或流产手术中大出血后才得到重视，传统方法为急诊剖腹探查术，且多数患者因子宫下段原剖宫产手术瘢痕处质脆、出血汹涌而在病情危重情况时选择子宫全切术达到止血及治疗的目的。多数CPS患者为年轻有生育要求患者，子宫全切术尤其不能被接受。子宫动脉栓塞手术可在短时间内阻断子宫动脉血流，达到短期内止血效果，为治疗赢得了宝贵的时间。米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，米非司酮与孕酮受体结合能力比孕酮强5倍，有强大抗孕激素作用。蜕膜是抗孕酮受体的靶器官，通过作用于蜕膜阻止蜕膜细胞蛋白合成、颗粒细胞释放颗粒、造成网状纤维溶解，导致蜕膜细胞变性、坏死以致出血，有利于清宫术中妊娠组织清出。同时，米非司酮能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，增加清宫术中使用促子宫收缩药物的药效。

综上所述，口服米非司酮同时行子宫动脉栓塞术对治疗CSP具有可靠治疗意义，可明显减少清宫术中出血及患者剖腹探查率，明显降低了切除子宫风险。但子宫动脉栓塞手术存在费用高、基层医院难以普及等缺点，同时有术后疼痛、发热、胃肠道反应等并发症，且有少数对造影剂过敏现象报道[6]，所以找到有效的治疗方法是治疗剖宫产妊娠亟待解决的问题。

参考文献：

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：1458

[2]赵维楠，陈淑霞．剖宫产子宫瘢痕妊娠11例治疗体会[J].医学信息，2011，24(1):133

[3]兰为顺，杨文忠，衷先宏,等．宫颈妊娠的介入治疗[J].实用放射学杂志，2007，23(10):1389

[4]Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247

[5]Valley MT,Pierce JC,Daniel TB,et al.Cesarean scar pregnancy imaging and treatment with conservative surjery[J].Obstet Jynecol,1998,91:838

[6]欧平，张晓玲.妇产科血管性介入治疗的副反应和并发症[J].实用妇产科杂志，2005，21(4):205

(收稿日期：2015-09-18)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.01.0041

中图分类号：R719.8

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)01-0041-02