龙菲菲 杜月娥

(徐州医学院附属医院，江苏 徐州 221000)



改良自制双套管在直肠癌低位前切除中的应用

龙菲菲 杜月娥

(徐州医学院附属医院，江苏 徐州 221000)

目的 探讨自制的双套管持续低负压吸引在治疗直肠癌低位前切除吻合口瘘中的临床护理及效果。方法 对50例直肠癌低位前切除术(Dixon术)术后行腹腔双套管低负压冲洗引流的患者实施临床护理，观察护理效果。结果 本组病例术后并发吻合口瘘8例，其中7例通过腹腔双套管持续低负压冲洗吸引后治愈，1例保守治疗无效行回肠造瘘术。结论 自制双套管持续低负压冲洗可应用于低位直肠癌吻合口瘘的预防及治疗。

改良自制双套管； 直肠癌低位前切术； 吻合口瘘； 护理

Improved homemade double pipe; Low anterior resection of colorectal cancer; Anastomotic fistula; Nursing

吻合口瘘是直肠癌低位前切除术(Dixon术)术后严重并发症之一。随着全直肠系膜切除术(TME)理论的日臻成熟及新技术的应用，中低位直肠癌保肛率显著提高，但吻合口位置越低，术后发生吻合口瘘的风险越大[1]。吻合口瘘严重影响患者术后的康复治疗效果[2]，降低其生活质量，增加了局部复发率、病死率和住院费用。传统方式腹腔引流管在出现吻合口瘘时易被堵塞，影响引流效果。为此，笔者对我科收治的50例行直肠癌低位前切除患者，采用改良式自制腹腔双套管进行腹腔持续冲洗负压吸引，取得了良好的治疗效果，现将其治疗经验及护理配合总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析我院胃肠外科同一手术组2014年5月-2015年9月行直肠癌低位前切除术50例患者的临床资料。其中，男36例、女14例，年龄28～84岁，平均年龄(59.26±9.35)岁。术前均经肛门指检及肠镜检查判断肿瘤下界距肛缘7 cm以内且为单发肿瘤，肠镜病理活检结果均示腺癌。术前CT或MRI检查均提示未侵及邻近器官，无肝、肺等重要脏器远处转移，心脏彩超、肺功能示心肺功能均正常，术前均无放、化疗史。术中探查确定肿瘤可根治性手术切除后，按照TME原则进行手术。选择同一品牌闭合器和吻合器，所有吻合一次完成，常规关闭盆底腹膜，所有切除标本远端肠管切缘与肿瘤下缘距离均超过2.0 cm。术后病理均证实两切端无癌残留。

1.2 腹腔双套管的制备及应用 双套管外管选用26#医用硅胶管，头端用酒精灯加热闭合，用皮革打孔器在管身均匀打出侧孔2～4对，孔径相当于管径的1/3左右，内管为14#吸痰管，将一根小号尿管(红尿管)用丝线缝扎固定于硅胶管头端。术中将硅胶管及红尿管预防性放置于盆腔吻合口背侧，并固定于腹壁皮肤进行引流。术后出现吻合口瘘后，在予以保守治疗(包括禁食水、抑酸、生长抑素、抗感染和营养支持)的同时，小号尿管接上输液管(将输液管针头剪掉，输液管套入尿管中)，将3 000 mL无菌生理盐水通过小号尿管持续缓慢滴入腹腔，14#吸痰管套入自制多孔引流管(硅胶管)内，外接中心吸引器持续低负压吸引，一般负压为10～20 kPa，滴速20～50滴/min，根据引流液黏稠程度调节负压及滴入水的速度，以能顺利吸引出引流物为宜。当引流物逐渐清亮、减少直至消失后，间日退管，逐步拔除引流管。此外，术后早期也可预防性使用双套管冲洗，将手术过程中产生的渗出、漏出液、血凝块、坏死组织等充分引出，以保证低位或超低位吻合口良好的愈合条件。

1.3 结果 术后并发吻合口瘘8例，其中7例通过腹腔双套管反复生理盐水冲洗并持续低负压吸引10 d后治愈；1例保守治疗症状体征进行性加重，经辅助检查提示瘘口较大，经保守治疗后瘘口无缩小趋势，再次行末端回肠造瘘术，3个月后行造口还纳术。

2 护理

2.1 妥善固定，保持引流通畅 防止患者翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道。经常挤压管道，每班测量并交接引流管体外长度。一般24 h总量3 000 mL，过快液体不能及时吸出，增加感染机会；过慢则会造成干吸，导致出血和引流不畅。病情平稳后，患者可变换体位，以利于充分引流。

2.2 保持有效冲洗引流 保持持续负压并根据引流液的性状调整压力大小，负压过大易吸附导管周围组织，导致吸引管堵塞、损伤局部组织；负压过小可导致渗血、渗液积留。正常的吸引声是由流水声和负压吸引声交织在一起“呼噜呼噜”的声音，如声音较尖或引流不畅，应寻找堵塞原因。保持引流口周围皮肤清洁、干燥，及时更换敷料。

2.3 无菌操作 冲洗管道每日更换，及时倾倒引流液。冲洗液应为无菌外用生理盐水，更换时注意无菌原则，避免引流液吸入中心负压管，致管道堵塞或逆行感染。

2.4 观察、记录引流液的颜色、性质与量 吻合口瘘常在术后5～7 d发生，发现得越早，治疗效果越好。若患者出现发热、腹痛进行性加重、腹膜炎体征、肛门停止排气排便，或引流液有粪臭或粪样物、引流袋内出现气体时，应立即通知医生，协助处理，警惕肠瘘的发生。因肠液中含大量细菌，易污染腹腔。因此，冲洗液的速度可稍快，保持冲洗液与引流液之间的平衡，统计引流量时需扣除冲洗量，以便及时了解肠液丢失量，作为补液量参考。当引流液的颜色逐渐变淡、变清，说明瘘口在缩小或愈合。关注复查的血常规、生化及电解质(必要时可进一步行泛影葡胺造影，以明确吻合口瘘的位置和程度)，定期巡视并观察引流液的颜色和性状的变化，及时调整治疗方案。

2.5 心理护理与健康教育 由于患者腹部留置多根管道，易造成躯体不适与疼痛，甚至出现恐惧、焦虑、烦躁不安等情绪。尤其在目睹到切口感染、引流液出现粪便、闻及臭味之后，往往对治疗失去信心，并容易出现过激行为。护理人员应认真、耐心听取患者的倾诉，消除患者的紧张恐惧心理。

3 讨论

我国直肠癌患者中以中低位较常见，其发病率有上升趋势且越发年轻化。低位或超低位直肠癌根治病灶、保留肛门、提高生活质量，一直是医学界探讨的热点与追求的目标。由于其特殊解剖因素，保肛手术操作难度大，术后吻合口瘘发生率高。行低位或超低位保肛术后一旦发生吻合口瘘，治疗的难度大、恢复慢，甚至危及生命。常规的补救措施是进行末端回肠造口术，国外甚至常规行末端回肠预防性造口术。但造口术以及后期造口还纳术增加了患者的手术创伤和经济负担，带来额外的手术风险，亦不利于肿瘤的继续治疗。出现吻合口瘘后传统方式腹腔引流管在骶前间隙难以得到充分引流，容易发展至盆腔感染甚至全身性感染。保守治疗的时间长，恢复慢，给患者带来了诸多不便和痛苦。我们采用改良自制双套管反复行骶前冲洗，以保持骶前间隙引流管通畅，同时适当使用抗生素，能为吻合口瘘的愈合创造有利条件。因低位直肠癌手术创面大、术后渗液多，积液、积血局限于盆腔，吻合口浸泡其中，吻合口瘘不易愈合，故持续负压吸引能及时、有效地引流瘘口周围的肠内容物、脓性分泌物及坏死组织，加上生理盐水可稀释引流液，必要时予以甲硝唑或其他抗生素液冲洗，能清除骶前间隙内残留的异物、细菌，能使局部、特别是瘘口周围保持相对清洁和低菌状态，可促进新鲜肉芽组织及黏膜生长，从而能促进瘘口愈合，提高自愈率[3]。行负压吸引还可解决因骶前引流出口高于感染灶而导致引流不畅的问题。此外，我们术中常规关闭盆底腹膜，可使低位直肠癌吻合口瘘发生于腹膜外，引流管与吻合口处于相对密闭的空间，能够增加虹吸引流效果，使引流更加充分[4]，减少了吻合口瘘引起的腹腔内感染的机会，较少影响肠道功能恢复，适宜早期肠内营养，肠内营养剂可显著减少粪便量，减少肠外营养的并发症，促进患者恢复，从而减少了引流管的放置时间、住院时间及住院费用，提高患者术后生活质量。因此，通过有效地引流瘘口周围坏死组织、肠内容物和脓性分泌物并配合早期肠内营养，大部分的吻合口瘘可趋于稳定并自行愈合。

[1] Karanjia ND，Corder AP，Bearn P，et a1.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum[J].Br J surg，1994，81(8)：1224-1226.

[2] 葛磊，王海江，赵泽亮，等.腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析[ J].中华医学杂志，2012，92(2)：98-101.

[3] 朱长举，王万鹏，刘海燕，等.持续封闭负压引流技术在坏疽性阑尾切除术后切口严重感染中的应用[J].中华消化外科杂志，2012(3)：298.

[4] 张岩松，董雪伟，吴明刚，等.非手术方法综合治疗直肠癌术后吻合口瘘疗效分析[J].浙江医学，2014 (10)：875-877.

龙菲菲(1988-)，女，江苏徐州，本科，护师，从事普外科护理工作

R472，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.029

2015-12-10)